Интервью с Драгомиром Тымбуром, хирургом-маммологом

В мире каждые 3 минуты у одной женщины диагностируют рак груди, а каждые 14 минут одна женщина умирает по этой причине. Специалисты доказали, что, если обнаружить рак молочной железы на ранней стадии, его можно успешно вылечить.

— Уважаемый доктор, каковы признаки и симптомы рака молочной железы?

— Наиболее часто распространенные признаки и симптомы рака молочной железы – это узлы, то есть ощутимые образования. Женщина может нащупать их на груди. Кроме того, могут быть выделения из сосков, изменение кожи, покраснение сосков, изменение формы, изменение внешнего вида грудей, образования под мышкой, увеличенные лимфатические узлы. Все это женщина может нащупать и обнаружить сама. Другая причина обращения к маммологу – боль в груди, но я сразу скажу, что такой симптом рака молочной железы, как боль в груди, встречается редко. Боль – не самая частая причина обращения с раком молочной железы. При большинстве форм рака молочной железы на ранних или поздних стадиях нет боли.

— По Вашему опыту, какие причины и факторы приводят к возникновению этого онкологического заболевания?

— Бывают разные факторы риска. В группу основных входят четыре фактора риска. Один из них – это генетические мутации. Если у родственников женщины по 1 линии был рак молочной железы или рак яичников, то есть если у ее матери, сестер или дочерей был рак молочной железы, то она в группе риска. Другая группа риска – это лучевая терапия грудной клетки, груди, проведенная много лет назад. Например, в детстве у вас были проблемы со здоровьем – как правило, гематологические, лимфома или другая проблема, которая требовала лучевой терапии, – и в поле лучевой терапии попала грудь. Тогда у женщины всю жизнь будет повышенный риск. И четвертый основной фактор – это периодическая биопсия. Биопсию применили из-за узла или другого образования. Не было доказано, что это рак, но во время биопсии были найдены атипичные клетки, необычные клетки, которые появлялись иногда. У таких женщин нет рака, но они с подозрением и в группе риска. Это основные факторы.

Средние факторы – это заместительная гормональная терапия в период постменопаузы, когда у женщины началась менопауза, и она восполняет недостаток гормонов гормональными препаратами. В то же время другой фактор риска – отсутствие беременности до 30 лет или отсутствие беременности в целом, отсутствие периодов кормления грудью.

Было доказано, что употребление алкоголя может почти вдвое повысить риск возникновения рака молочной железы. Сидячий образ жизни, ожирение во время постменопаузы или прибавление в весе после менопаузы и курение – все это тоже факторы риска, даже если риск не так высок, как при генетических мутациях.

— Есть ли какие-то женские привычки, например использование определенных продуктов, которые со временем могут вызвать рак молочной железы? Неправильный выбор бюстгальтера, ненадлежащее использование противозачаточных средств, чрезмерное пребывание на солнце?

— Не обязательно. Нижнее белье должно быть удобным. Нет рекомендаций по поводу того, какой бюстгальтер следует выбирать, чтобы избежать рака молочной железы. Такого нет. Еще меня спрашивали о дезодорантах – нет никакой доказанной связи между раком молочной железы и использованием каких-то косметических средств. Что касается пребывания на солнце, ультрафиолетовые лучи и долгое пребывание на солнце в целом вредны для организма. Мы можем находиться на солнце, но в меру. Чем старше мы становимся, тем больше мы должны защищаться от ультрафиолетовых лучей. Когда солнце сильнее, в полдень, стоит оставаться в тени, если мы отдыхаем на пляже, и пользоваться солнцезащитным кремом. Чем старше мы, тем больше мы должны об этом думать. К тому же, долгое пребывание на солнце опасно не только для груди, но и для кожи.

Мы должны вести активный образ жизни, и у нас должны быть регулярные физические нагрузки. Не стоит злоупотреблять алкоголем и курить. Курение даже в малых количествах не полезно ни для кого. Также я должен сказать, что есть определенный возраст, в котором женщина должна забеременеть, родить ребенка и кормить грудью. Не стоит делать это слишком поздно. Не стоит прибавлять в весе в период постменопаузы, следует избегать гормонального лечения во время постменопаузы, особенно гормональными препаратами, основанными на эстрогене, которые тоже могут стать фактором риска возникновения рака молочной железы.

— Какой метод лечения самый эффективный?

— Лечение зависит от особенностей пациентки. Для каждого по-разному. Прежде всего пациента следует диагностировать. В потоке пациентов, которые приходят к маммологу на консультацию в течение месяца, 2 из 10 пациентов будут со злокачественным заболеванием (раком). Наша цель – на консультации вовремя обнаружить и диагностировать злокачественное нарушение у тех, у кого есть такое подозрение. Для того, чтобы поставить диагноз, необходимо тщательно осмотреть пациентку, провести визуализационное обследование с помощью маммографии, ультразвука или магнитного резонанса, при необходимости. Если на этих стадиях мы найдем что-то подозрительное, если мы нащупаем подозрительное образование или увидим его во время УЗИ, маммографии, то следует провести биопсию. Берется кусочек ткани из места с подозрением, его отправляют в лабораторию, и через несколько дней можно увидеть гистологический результат. Тогда у нас есть точная диагностика пациента, то есть мы узнаем, есть ли у пациента рак. После определения диагноза начинается стадиализация. Пациенты с онкологическим заболеванием проходят через процесс стадиализации. Организм сканируют, чтобы узнать, есть ли отдаленные очаги, то есть метастазы. После стадиализации у нас есть полная картина заболевания пациента. После биопсии мы знаем, что это за опухоль, а после стадиализации мы знаем, насколько она распространилась по организму. Собирается многопрофильная онкологическая комиссия, которая состоит из разных специалистов – хирурга-онколога, врача-онколога, который занимается химиотерапией, специалиста по визуализационному обследованию, врача-патолога, а также может быть пластический хирург, радиотерапевт, кардиоонколог, клинический психолог. Так для каждой пациентки выбирается оптимальная тактика лечения на основании международных руководств. Почему мы так делаем? Мы хотим получить хорошие результаты, описанные на Западе. Есть много методов лечения рака молочной железы, но не все одинаково эффективны. Также важно то, как они сменяют друг друга во время лечения. Рак молочной железы по большей части лечится, если правильно подходить к лечению. Чтобы добиться желаемых результатов, мы собираем многопрофильную онкологическую комиссию. Когда собирается больше людей, идей тоже больше, и более высока вероятность того, что мы пойдем по правильному пути.

— Что женщины должны знать о программе скрининга? Как она проходит у нас?

— Прежде всего мы должны проводить грань между пациентками из общего населения и пациентками из группы риска. Общая группа состоит из большинства женщин старше 45-50 лет. Даже если их ничего не беспокоит, даже если все хорошо, раз в год или раз в два года следует приходить и делать маммографию. В то же время необходимо периодически самостоятельно осматривать груди. Все женщины старше 20-25 лет должны раз в месяц или раз в два месяца ощупывать свою грудь. Сначала для того, чтобы знать структуру своей груди и на фоне этой структуры сразу же заметить, если что-то изменится. Легко заметить пациенток, которые стараются периодически осматривать себя, ведь они приходят на консультацию и говорят: «В прошлом месяце я заметила здесь образование». Такие замечания очень помогают врачу. Но приходит другая женщина, которая говорит: «Мне кажется, что у меня здесь образование, но я не знаю, когда оно появилось, может месяц назад, может три месяца, а может полгода назад». Поэтому самостоятельный осмотр очень важен, ведь он позволяет женщине первой заметить, если что-то не в порядке.

О скрининге группы риска. Он начинается раньше, то есть не с 45, а с 40 лет или за 10 лет до возраста, в котором у родственницы по 1 линии развился рак молочной железы. Если у матери был рак в 42 года, то дочь начнет скрининг в 32. Если у сестры был рак в 45 лет, то остальные сестры начнут скрининг в 35 лет. Вторая разница для женщин из группы риска заключается в том, что им рекомендуют сочетать стандартные методы скрининга – маммографию, ультразвуковое обследование – с другими методами, например с контрастным ядерным магнитным резонансом. Также рекомендуется чередовать их, то есть раз в год делать маммографию, а через полгода – резонанс. Так каждые полгода мы следим за женщинами из группы риска.

— Правда ли, что рак молочной железы бывает и у мужчин? Вы сталкивались с такими случаями?

— Да. В 2020 году в Республике Молдова было выявлено 18 случаев рака молочной железы у мужчин. А у женщин было зарегистрировано 998 случаев. В моем опыте было 4 случая рака молочной железы у мужчин. Ни метод диагностики, ни метод лечения не отличаются. Подход такой же.

— При любом обнаруженном узле делают мастэктомию (удаляют молочную железу)? Как часто Вы делаете такую операцию?

— Разумеется, нет. Неправильно такое говорить. Это правда, что молочная железа не особо лечится лекарственными препаратами. Нет узлов, которые исчезнут в результате медикаментозного лечения, приема добавок или витаминов. В большинстве случаев это либо доброкачественная патология, за динамикой которой следует наблюдать, либо что-то еще. Например, самая частая причина обращения к врачу с узлами – это кисты молочной железы или фиброаденомы. Кисты – это полости с жидкостью, а фиброаденома – это доброкачественная опухоль. За их динамикой наблюдают, и если они не подозрительные и не беспокоят пациента, то операция не нужна. За ними наблюдают, и если появляются изменения, если они увеличиваются, выглядят необычно, то может быть необходимо хирургическое вмешательство. В случае кисты все решается отсасывающей пункцией. Делается пункция, отсос, и киста исчезает. На УЗИ ее больше нет. Что касается необходимости хирургического лечения, решения принимаются после обследования пациента, когда есть четкий диагноз.

Бывают образования, которые не считаются раком, но в таких случаях мы удаляем их хирургическим путем. И рак молочной железы на той или иной стадии лечат хирургически. Лечение рака молочной железы – это не только хирургия. Это хирургическое лечение, лечение химиотерапией, целевое лечение, адъювантная гормональная терапия и лучевая терапия. Они могут быть в разных сочетаниях. И это решает многопрофильная комиссия. Есть очень много комбинаций, и все зависит от особенностей пациента.

Как часто мы делаем мастэктомию? Из общего количества операций 40% случаев связаны с доброкачественной патологией и не представляют значительной онкологической угрозы, а остальные 60% связаны с раком. Из этих 60% примерно 36% приходятся на мастэктомию без реконструкции, а в остальных случаях сохраняется грудь женщины, и мастэктомия делается с реконструкцией, с имплантатом.

— Как женщины переживают это явление, ведь это очень деликатный вопрос?

— По-разному. Все зависит от женщины, от ее характера, от поддержки окружающих, от того, как быстро она опять вольется в общество. Некоторые пациентки приходят с четкой целью – они хотят вылечиться, и их не особо волнует, что они потеряют одну из грудей, если им нельзя сделать реконструкцию, или они ее не хотят. Есть женщины, которые труднее переносят это с психологической точки зрения, и поэтому мы стараемся сохранить грудь женщины или сделать ей одномоментную реконструкцию. 50 лет назад все случаи рака молочной железы лечились при помощи мастэктомии. Со временем появились техники сохранения молочных желез, и сейчас на Западе мастэктомия – последний способ. Сначала считалось, что, если сделать маленькую операцию и сохранить грудь женщины, повышается риск того, что у этой женщины будет местный рецидив. Не лучше ли удалить всю грудь? Но было доказано, что, если сделать местную операцию и удалить участок, но сохранить грудь, а после операции обязательно провести лучевую терапию, то при таком сочетании процент выживаемости выше, чем среди пациенток, которым сделали полную мастэктомию. Почему? Из-за качества жизни. Качество жизни пациентки – это уже положительный фактор. У нее осталась грудь, и поэтому она уже не такая печальная и быстрее вливается в общество. У нее нет внешних изъянов, и она лучше чувствует себя в одежде, которую носит. Она физически активна, может заниматься спортом, ведь у нее нет внешних дефектов. В конце концов, эти факторы в совокупности помогают пациентке жить лучше, без рецидивов. Поэтому неправильно говорить, что лучше удалить все, чтобы было наверняка. Ни в коем случае.

— Как мужчины справляются, когда с такой проблемой сталкивается жена или возлюбленная?

— Конечно, мужчины беспокоятся, и по своему опыту я могу сказать, что они больше беспокоятся за жену в послеоперационный период. Когда это возможно, в большинстве случаев мужчины выступают за метод реконструкции, если и жена этого хочет, и если это возможно технически. Мужчины участвуют в принятии решений и прилагают все силы, чтобы поддерживать женщин.

— Вы видите связь между внутренним состоянием человека и шансами на лечение?

— Естественно. Внутренний настрой, психологический комфорт, довольство своим телом в послеоперационный период, то, что она все еще чувствует себя женщиной – все это отражается на качестве жизни пациентки.

— Был ли у Вас случай, который как-то тронул Вас…

— Моей самой молодой пациентке было 22 года. Такое происходит редко, но происходит. Есть пациентки с генетическим риском, и с такими пациентками обсуждается вариант контралатеральной мастэктомии, когда удаляется и вторая молочная железа, чтобы сократить риск возникновения рака в будущем. Был такой случай, когда вначале у пациентки был рак, а через несколько лет она вернулась со злокачественной опухолью в той же груди, и ей сделали операцию. Тем временем была выявлена генетическая мутация, и мы провели мастэктомию с реконструкцией, но еще не было принято решение по поводу второй мастэктомии. Она под наблюдением и в группе риска. Бывают разные ситуации и разные пациенты. Важно, чтобы в каждом случае мы чему-то учились.

— Каковы шансы на полное выздоровление в случае рака молочной железы?

— Рак молочной железы может быть только в груди, может распространяться на подмышку, на лимфатические узлы, а может быть метастазным и рассеиваться по организму. В таком случае ясно, что прогнозы не очень хорошие, но варианты лечения есть. В таких случаях мы применяем химиотерапию. Результаты хуже, чем если бы он был только в груди, и именно поэтому важны скрининг и своевременное обнаружение. Когда он находится в груди и в лимфатических узлах, после лечения выживаемость – 5 лет без рецидивов, в зависимости от типа рака. Если рак только в груди, при правильном лечении эти пациенты на 90-95% живут без рецидивов.

— Почему Вы решили лечить именно рак, если так много говорят о том, что эта болезнь неизлечима?

— Рак молочной железы можно вылечить. Есть разные методы. Никто не застрахован от этой проблемы со здоровьем, и мы не можем провести профилактику на 90-100%, но варианты лечения есть. Я думаю, что будет правильно сказать, что скорее эта профессия выбрала меня. В какой-то момент в моем личном развитии и в жизни все так сложилось, и я выбрал именно этот путь. Мне с самого начала помогали преподаватели и наставники, чтобы я правильно относился к этим пациентам. И вот мне понравились советы и философия, связанные с лечением рака молочной железы, я понял, что это интересно, а также я увидел, что любую проблему можно решить, и позднее первые успешно разрешенные случаи дали мне уверенность в том, что я на верном пути.

— Вакцина против COVID-19, созданная по технологии РНК, дает надежду на вакцину против рака. Так говорят некоторые новостные порталы. Насколько реальна эта надежда? Что Вы об этом знаете?

— Скорее всего это разговоры и гипотезы, теоретические высказывания. Я не слышал об экспериментальных исследованиях. Даже в научной литературе не обсуждается вакцина против рака. Если вернуться к причинам, почему возникает рак? Рак – это не бактерия, которую необходимо удалить. Проблема в генетическом коде. Вариант лечения, который вижу я, это генетическая терапия, замена поврежденных генов. Об этом говорят уже много лет, но к сожалению, результаты пока не реальны. Я не находил исследований, в которых говорилось бы о действенности вакцины в случае рака, включая рак молочной железы.

— Что Вы посоветуете для защиты от рака молочной железы и для его профилактики?

— Каждой женщине необходимо вести здоровый образ жизни, и так она будет воздействовать на изменяемые факторы риска. Сохранять массу тела, регулярно двигаться, сбалансированно питаться, избегать стрессовых факторов. Не следует забывать о самостоятельном осмотре – они должны постоянно ощупывать себя, достаточно раз в месяц. Если они старше 45 лет, раз в год следует проводить маммографию. И все. Все женщины подвержены риску развития рака молочной железы, но это не значит, что у всех женщин возникает это заболевание.

— Спасибо Вам.

Беседу вела Марина ГОРБАТОВСКИ / ZDG