Материал Vласти

Вирусолог и волонтер Medsupportkz Асель Мусабекова в юбилейном, 10 подкасте «Койко-место» рассказывает о том, почему болеют привитые, отчего вариант дельта вызывает больше беспокойств, чем йота, и по какой причине ученые уже не говорят о достижении коллективного иммунитета.

Почему заражаются те, кто получил вакцину

У нас в Казахстане, к сожалению, этот вопрос можно разделить на три части. Первая: есть люди, вакцинированные на самом деле, а есть «привитые» с поддельными паспортами. То есть изначально нужно определить, человек вакцинирован на самом деле или же у него поддельный паспорт и он попал в больницу, но продолжает настаивать на том, что он вакцинирован. Вторая: какая именно вакцина была получена, ведь они различаются по эффективности. Инактивированные вакцины, такие, как «Синовак», «Синофарм» и «Казвак», показывают меньшую эффективность, чем векторные вакцины («Астра Зенека», «Спутник V»), и чем РНК-вакцины («Пфайзер» и «Модерна»). У нас есть две части иммунитета, два вида иммунной памяти, это Т-клеточный иммунитет и антитела, и если об антителах мы знаем больше и понимаем, что традиционные (инактивированные) вакцины приводят к образованию антител, то относительно Т-клеточного иммунитета мы знаем, что цельновирионные вакцины практически не приводят к выработке Т-клеточного иммунитета. Тогда как векторные и РНК-вакцины как бы проходят тот путь, что и инфекция: они заходят внутрь клетки и образуют белки-шипы: таким образом, это приводит к появлению Т-клеточного иммунитета. Цельные инактивированные вакцины не заходят в клетку, они сразу распознаются иммунной системой, раздробляются на эти кусочки, и на них образуются антитела. Собственно, из-за этого мы говорим, что при коронавирусной инфекции так важен и ответ антител и Т-клеточный иммунитет. Эффективность цельных вакцин от заражения в целом ниже сейчас и составляет около 50-60%. Но даже эта защита — это отличный результат, и ее в 90% случаев достаточно, чтобы защитить от тяжелых последствий инфекции. Третья часть: Вирус тоже меняется. Дельта вариант в тысячу раз быстрее размножается, повышается вирусная нагрузка, вирус становится очень заразным. Сейчас базовое репродуктивное число равняется 8, то есть один инфицированный может заразить 8 человек, это намного больше, чем тот вирус, с которым мы имели дело в начале пандемии.

Вариант «дельта» начинает проявлять свойства «иммунного побега», то есть он адаптируется к тому, что у некоторых людей имеется иммунитет, — это переболевшие или вакцинированные. Соответственно, эффективность против заражения уменьшается. Если раньше мы говорили, что, к примеру, у «Спутника V» была эффективность 92%, то есть каждый 12-ый привитый мог заразиться, то сейчас она снижается.

По данным CDC, британских агентств по общественному здравоохранению, примерно каждый третий привитый может быть заражен, и здесь имеются в виду даже РНК и векторные вакцины. Главное, мы должны понимать, что есть эффективность от заражения и эффективность от тяжелых последствий — госпитализации и смерти. В рамках защиты от тяжелых последствий коронавирусной инфекции все вакцины работают достаточно хорошо. Стоит добавить, что я говорю о тех вакцинах, по которым есть опубликованные исследования. Мы знаем, что по «Казваку» у нас пока нет данных об эффективности. Уже есть публикация по первой и второй фазе, но нам необходимы данные по третьей фазе, потому что в первой и второй эффективность не измеряется.

Так что когда мы говорим об эффективности вакцины, то главное определить, на самом деле ли человек был вакцинирован, второе — какой вакциной он был привит, и третье — иметь в виду, что у нас сейчас циркулирует дельта-вариант. Он доминирует во всем мире за счет своей заразности и перекрывает абсолютно все варианты, включая альфу, эпсилон и йоту, которой пугают всех, потому что у нее супервысокая летальность, — на самом деле нет, здесь заразность важнее, чем летальность.

Еще не стоит забывать о том, что привитый человек может заразиться до того, как он поставил прививку. Например, реальный случай: женщина с факторами риска, с сахарным диабетом, привилась, через три дня попала в реанимацию с ковидом и умерла. И здесь, конечно, может возникнуть недоверие к прививке, но она заразилась до того, как получила вакцину. Недавно привитый человек может болеть, потому что у него еще не образовались антитела. Мы знаем, что максимально защищены через две недели после получения второй дозы. Желательно во время экстренной вакцинации минимизировать контакты. То есть, за неделю до планируемой прививки, особенно это касается первой дозы, и три недели после, максимально ограничить контакты, дистанцироваться, чтобы не было этой обидной ситуации, когда вы привились и заболели после первой дозы.

Да, вакцинированные могут заболеть, да, вакцинированные могут болеть с симптомами, но когда мы говорим о разности течения коронавируса, мы должны понимать, что чаще всего у привитых ковид проходит легко: гриппозное состояние, разбитость, температура продолжительностью до 3 недель. Тяжелое и среднетяжелое — это когда одышка и нехватка кислорода.

Получается, что «дельта» умеет обходить Т-клеточный иммунитет?

Это мы пока что утверждать не можем. У нас есть определенный набор антител, какие-то антитела перестали работать против «дельты», и да, мы можем сказать, что вирус «убегает» в плане антител. Что касается исследований по Т-клеточному иммунитету, то были результаты, что он находится на том же уровне, поэтому векторные и РНК-вакцины до сих пор намного эффективнее при варианте «дельта», чем обычные, традиционные. Это происходит за счет этого компонента Т-клеточного иммунитета, поэтому сейчас вся надежда на него. Что касается антител, мы знаем, что против «дельты», которая супербыстро размножается внутри организма, работают именно две дозы, для вас важен буст антител. Буст — это скачок антител. Для формирования защитного иммунитета желательны два шага: знакомство с патогеном и последующее напоминание. Через 2-3 недели после первой дозы вакцины появляются первые защитные антитела, затем достигается плато, и уже через неделю-две после второй дозы происходит скачок (буст) антител. Он так же происходит, если вы переболели, а потом получили как минимум одну прививку.

Если традиционные инактивированные вакцины показывают себя не лучшим образом, не стоит ли от них отказаться в пользу РНК и векторных вакцин?

Это, конечно, хороший вопрос, но он больше находится в социальной, экономической плоскости, потому что касается вакцинного неравенства. Мы знаем, что в Индонезии большинство привили китайскими цельновирионными вакцинами, и там «дельта» волна была очень жесткой. Это был первый тревожный звонок на глобальном эпидемиологическом уровне: мы увидели эффективность на таком большом количестве людей, и, к сожалению, цельновирионные вакцины не справились. Мы не можем сейчас отменить или менять всемирную кампанию по вакцинации, потому что на всех РНК- и векторных вакцин не хватит. И в данном случае Казахстан является счастливчиком, потому что мы имеем доступ к тем же векторным вакцинам. К тому же у нас в принципе есть доступ к вакцинам разного производства и разного вида, и это роскошь. В этом плане реально нужно поблагодарить государство, но, к сожалению, в коммуникациях с людьми это не сработало. У нас нигде нет этого месседжа: что нам повезло, что с февраля есть доступ к хорошим вакцинам.

Пересмотреть вакцинацию сейчас не получится, потому что на всех вакцин не хватит, но когда мы говорим о будущем, например, о детских вакцинах, или о вакцинах для болезней, против которых еще не созданы меры профилактики, там, конечно, многое может измениться. Например, «Пфайзер» сейчас вкладывает очень много денег именно в РНК-вакцины против разных инфекционных агентов, таких, как малярия, боррелёз. «Модерна» на днях объявила о начале испытаний РНК-вакцины от ВИЧ. Этот опыт и технологии, появившиеся во время пандемии, будут использоваться.

С точки зрения вакцинологии как таковой, думаю, что мы будем переходить все-таки от микробиологии, — от выращивания собственно вируса на клетках, от этих трудоемких, требующих высоких условий биобезопасности технологий, — к молекулярной биологии, генетике, когда мы используем только генетическую информацию в виде РНК или вектора. У нас есть живые вакцины от кори, краснухи, паротита, БЦЖ, и по сути эти генетические технологии нам позволяют сочетать безопасность инактивированных вакцин и эффективность живых вакцин, и это очень круто.

Минздрав Казахстана планирует начать ревакцинацию через 9 месяцев после получения вакцины. В других странах этот срок — 6 месяцев. Кто прав?

Я сейчас скажу очень непопулярную вещь: нам о ревакцинации говорить рано, потому что у нас в принципе маленький процент вакцинированных. Сейчас просто каждый казахстанец должен посмотреть вокруг себя на свое ближайшее окружение и проверить, все ли его родные и близкие привиты двумя дозами. И если они переболели в прошлой волне, то привиты ли они хотя бы одной дозой? Что касается того, что происходит в других странах, скажем, Израиль вакцинировал больше всех людей, и, наверное, раньше всех. Сейчас они практикуют ревакцинацию третьей дозой. Это связано с тем, что вариант «дельта» так быстро размножается и нам дополнительно нужен этот буст антител. В Штатах тоже через полгода — ревакцинация, у них достаточно рано начали прививаться медработники, то есть сейчас они уже об этом могут говорить. Но я, честно говоря, не вижу определенной научно обоснованной биологической составляющей в том, что нам необходима ревакцинация. Да, привитые будут болеть, треть привитых может болеть. Однако еще мало данных о том, что ревакцинация это сильно изменит. Вопрос вакцинного неравенства и отправки этих доз в страны, в которых не хватает вакцин, — намного важнее. По словам руководителя GAVI Alliance Сета Беркли, если мы не проявим осторожность, третья доза может дать толчок коронавирусу, имея в виду более высокий приоритет доступа к вакцинации жителей развивающихся стран.

Насколько эффективна при борьбе с постковидом вакцинация — сразу после выздоровления?

Да, в некоторых странах есть такая практика — сразу после выписки ставить вакцину. Некоторые наши специалисты говорят о том, что переболевшим можно вакцинироваться уже через 1-3 месяца после болезни. В своих рекомендациях я советую срок 3-6 месяцев, такова рекомендация ВОЗ. Конечно, людей очень раздражает эта разница в рекомендациях, но здесь нужно просто принять тот факт, что наука тоже не стоит на месте, мы можем наши рекомендации менять. Что касается постковида, нам нужно понимать, что это едва ли не самое ужасное последствие коронавируса. Обычно на виду осложнения ковида — нехватка кислорода, ИВЛ, смертность, вот это всё. При этом ухудшение качества жизни при постковиде просто катастрофическое. Это на самом деле огромная проблема и это то, что у нас упускается из коммуникаций. Здесь вакцинация тоже имеет огромную роль, потому что сейчас уже есть с десяток публикаций по облегчению симптомов постковида после вакцинации. Расскажу недавний пример: со мной консультировалась девушка, спрашивала про своего папу, у которого после коронавируса случилось обострение респираторных симптомов: одышка, вообще стало тяжелее дышать, и это все сильно влияло на качество жизни. Сначала поставили диагноз ХОБЛ, потом его отменили, но, тем не менее, была сборная солянка симптомов. Она посоветовалась со мной, стоит ли ему вакцинироваться, я сказала, что даже при подобных респираторных проявлениях постковида через три месяца после болезни я бы советовала вакцинироваться. Это приемлемая дата для буста антител, для напоминания нашей иммунной системе, ведь иммунная память будет ослабевать к этому времени. Девушка потом посоветовалась с другими специалистами — семейными врачами, и в итоге решились поставить папе прививку. И представляете, как по мановению волшебной палочки, через два дня после вакцинации симптомы практически исчезли. И здесь нужно понимать, что это не случайность, это подтверждается многими исследованиями, и это очень важный аспект в нашей коммуникации в вакцинации. Нам нужно много говорить о том, что постковид — это едва ли не самое ужасное последствие коронавируса, и одно из самых важных преимуществ вакцинации — это снижение симптомов постковида.

Если человек купил паспорт вакцинации и заболел, попал в больницу, нужно ли ему признаться в этом? Отличается ли как-то протокол лечения вакцинированных и невакцинированных?

Да, признание нужно для того, чтобы врачи понимали, насколько вообще вакцинация работает. Здесь есть очень важный аспект: главный источник информации о вакцинах и главный источник доверия к ним — медработник. У нас проблема в том, что покупные паспорта приводят к тому, что сами врачи, сталкивающиеся с ковидом ежедневно, перестают верить в вакцинацию. Относительно того, насколько меняется протокол, если посмотреть с точки зрения логики и здравого смысла, то он не должен меняться. Но у нас есть проблема: сам протокол, спускаемый с центра, замечательный, прекрасный, — там нет ни лишних антибиотиков, ни гормональных на раннем этапе, ни антикоагулянтов без причин. Но, к сожалению, на практике, у нас около 70-80% заболевших получают антибиотики, хотя нужны они только 7%. Люди беспричинно получают антикоагулянты, дексаметазон и т.д. Порой они сами себе их покупают, порой медработники, к сожалению, перестраховываются, идут на поводу у пациента. Если бы мы следовали этому протоколу, то разницы никакой нет в том, привит человек или нет, потому что мы ориентируемся на клинические проявления инфекции. Мы знаем, что привитые могут болеть в одной трети случаев, они, скорее всего, перенесут ковид бессимптомно или в легкой степени тяжести, максимум — в средней степени тяжести.

В принципе, им должно быть достаточно амбулаторного этапа, просто обильное питье, отдых и парацетамол.

Как у нас получается на самом деле? Человек получает положительный ПЦР, особых симптомов не имеет, в панике сдает КТ, на нем показывают, например, 12% поражения легких, хотя нет ни одышки, ни кашля. Он начинает паниковать, требовать госпитализации, получает койку, ложится, заражается внутрибольничными инфекциями, получает антибиотики. Здесь дело не в том, что разный протокол по вакцинированным и невакцинированным, здесь важно соблюдение протокола и его разъяснение для общей массы людей, разъяснение рисков госпитализации. Не нужно вам ложиться, потому что там внутрибольничная устойчивая флора, там тот же самый ковид, и вы получите еще большую инфицирующую дозу.

Многие противники вакцинации говорят, что вирус мутирует именно из-за прививок. Так ли это?

Да, это хороший вопрос, и на самом деле он справедливый, потому что мы понимаем, что вирус начинает меняться в сторону адаптации к нашему иммунному ответу, но у каждого из вас есть выбор: либо вы станете иммунным, когда вакцинируетесь, либо когда переболеете. Когда вы заболеете, есть шанс, что вы можете умереть, получить постковид и много осложнений. Когда вы привиты, у вас рисков намного меньше. Здесь дело не в вакцинации, здесь дело в наличии иммунной прослойки населения, и в любом случае, — и при вакцинации, и при болезни, вирус будет адаптироваться, меняться. И здесь у нас выбора нет, это такая эволюционная гонка. Вирус меняется быстрее тогда, когда есть большое количество неиммунных, потому что у него скорость размножения больше. Поэтому в странах, где основная вакцинация прошла, где большинство — 60% — привиты, у вируса меньше возможностей меняться.

Многие противники вакцинации приводят аргумент, что во время эпидемий нельзя прививать, мол, никогда в истории человечества такого не было.

Есть понятие «плановая иммунизация», то есть иммунизация по календарю, а есть экстренная иммунизация. То, что сейчас у нас происходит, мы можем назвать экстренной иммунизацией, потому что над всеми на данный момент висит угроза заражения ковидом, особенно с учетом варианта «дельта», который суперзаразен. Экстренная иммунизация проводилась, например, во время недавней вспышки кори, которая в Казахстане в 2019 году достигла своего пика. И, на мой взгляд, вспышка еще не окончилась, она продолжается. Во время эпидемии кори одной из целевых аудиторий для вакцинации были люди в возрасте от 20 до 29 лет, которых в детстве привили только одной вакциной. Кроме того, проводилась экстренная вакцинация младенцев с 9 месяцев. Затем экстренная вакцинация проводилась во время эпидемии свиного гриппа, до этого в 90-х годах, когда произошла вспышка дифтерии. Ничего страшного в этом нет, в этом и ее смысл, что она экстренная. На что тут нужно обращать внимание? Когда у нас идет эпидемия, мы можем сделать паузу в плановой вакцинации, потому что карантин и ограничен доступ к медучреждениям, так происходило у нас в начале пандемии. В прошлом году в Казахстане на 4 месяца была пауза в детской плановой вакцинации, потом ее отменили, потому что в нашей ситуации, с отказами от детских прививок, делать такую паузу необоснованно с точки зрения эпидемиологии, это приводит к еще меньшему доверию к детским прививкам.

Стоит заметить, что экстренная вакцинация во время пандемии предполагает огромную максимальную осторожность в момент вакцинации, потому что она является событием возможной передачи вируса.

Еще один аргумент антиваксеров состоит в том, что они не хотят участвовать в «глобальном эксперименте», что вакцина недостаточно изучена.

Да, на самом деле мы, научное сообщество, страны и государства пошли на определенный компромисс: например, для большинства ковидных вакцин первая и вторая фазы исследования были объединены. Это фазы, где, как правило, измеряются безопасность вакцины и иммуногенность, но не эффективность. Что касается третьей фазы, на самом деле, ни одна вакцина ее еще не прошла. Полноценная третья фаза длится около двух лет. Но у нас такой компромисс: не совсем окончена третья фаза, но мы публикуем все данные в процессе. То есть обычно данные о тестировании вакцин открыто не публикуются в научных изданиях. Сейчас, во время пандемии, это является скорее обязательным, потому что при условиях досрочной регистрации нам нужна эта открытость данных в опубликованных, рецензируемых статьях. Второй пункт: это уже отчеты по так называемой четвертой фазе, это пострегистрационный мониторинг. Что касается, например, «Спутника», мы знаем, что есть огромный аргентинский отчет по 300 тысячам вакцинированных и дополнительные данные по 2,8 млн привитых, отличные данные по побочным действиям, по безопасности, по эффективности, и они, в принципе, повторяют данные, полученные в промежуточном отчете 3 фазы, опубликованные в Lancet.

И если сложить эти данные, то можно прийти к выводу, что этой вакцине мы можем доверять. Здесь нужно понимать, что доверие людей к такого рода информации будет тогда, когда государство станет больше обращать внимания на публикацию данных, когда в принципе в регулирующих органах будут люди, которые понимают, как пишутся научные статьи, как измеряется эффективность и т.д. У нас же сейчас не по всем вакцинам эти данные доступны. Хочу сказать казахстанцам, которые выбирают вакцину, просто ориентируйтесь на наличие данных, попытайтесь в них разобраться. К примеру, на Factcheck.kz у меня есть большая статья-разбор по третьей фазе «Спутника». Ищите такого рода информацию и принимайте решение на основе наличия данных.

В начале вакцинации говорили о необходимости достижения коллективного иммунитета среди населения. Назывались разные цифры. Насколько сейчас это возможно?

Судя по тому, как сейчас меняется вирус, мы можем говорить о том, что коллективный иммунитет — понятие недостижимое. Вариант «дельта» заразен примерно как ветрянка, а она заразна так: вы стоите в одном коридоре с человеком, и вы заразитесь.

Раньше государства свои стратегии основывали на каком-то охвате вакцинированных для достижения коллективного иммунитета, скажем 70%-80-90% населения мы привьем, и всё, приостановим заражение, но, к сожалению, такого числа нет. Нужно фокусироваться на наличии коек и на количестве осложнений, госпитализаций и смертей. Я сейчас просматриваю эти стратегии о том, как нам продолжать жить с ковидом так, чтобы ничего не рухнуло. Очень многие государства даже отошли от подсчета ПЦР-положительных, они просто считают людей с осложнениями и с тяжелой формой ковида.

Это то, что сейчас важно на самом деле, то, где вакцины продолжают работать, это тот выбор, который вы, каждый человек, делает, когда решает, вакцинироваться ему или нет. То есть, ваш выбор сейчас состоит не в том, заразиться или нет, а в том, хотите ли вы попасть на ИВЛ, умереть от ковида или нет. Это самое важное, потому что ни одна вакцина нам не дает 100% гарантию от заражения, но практически все дают гарантию, что не будет тяжелого течения болезни и смерти. Поэтому наша стратегия жизни с ковидом должна поменяться. Мы должны говорить о подготовке к следующей волне, о подготовке кадров, потому что врачи болеют и они устали, о реформировании того, как у нас происходит коечное финансирование и т.д. Мы должны возвращаться к плановым осмотрам и операциям, вспоминать про другие болезни, потому что, к сожалению, за эти полтора года пандемии огромное количество медицинских ресурсов потрачено на ковид. Но для этого всего нам на данный момент нужна именно вакцинация, потому что она снизит нагрузку на врачей и даст нам всем передышку.