Fără durere şi fără cunoştinţă

Institutul de Medicină Urgentă (IMSP IMU), Secţia Anestezie-Reanimare. Pe unul dintre paturile din încăpere stă o femeie de 31 de ani, care suferă de diabet şi a pierdut un copil. E însărcinată a doua oară. Termenul – 21 de săptămâni. A fost adusă la spital cu o problemă chirurgicală abdominală, apărută din cauza diabetului. Medicii au rezolvat cazul, iar pacienta urmează să fie transferată, pentru supraveghere, la Centrul Mamei şi Copilului. I-au spus că are fetiţă. „Nu-i pacienta spitalului nostru, ca atare, că problema ei e una ginecologică-endocrină, nu chirurgicală. Dar, asta e – anestezistul se ocupă de tot diapazonul pacienţilor care ajung aici, începând de la neurochirurgie şi terminând cu bolile infecţioase”, spune Sergiu Cobileţchi, în timp ce ieşim din secţie.

Era anul 1991 când a venit aici, dar activează în medicină din 1985. Totul a pornit de la un profesor care forma o echipă de profesionişti – oameni cărora le plăcea munca pe care o făceau, chiar dacă se confruntau cu greutăţi, probleme, neajunsuri. „În fiecare dimineaţă, tu veneai şi lucrai cu nişte oameni care îţi erau simpatici. Cred că pe unii asta îi mai ţine şi azi aici – nu aspectul financiar, nu condiţiile – tehnologiile atât de tare au avansat, încât noi trebuie să aducem foarte mari investiţii, ca să ajungem la un nivel european – ci anume asta”, afirmă Sergiu Cobileţchi, anesteziolog şi şef al Secţiei Terapie Intensivă al IMSP IMU. Parcurgem câteva coridoare şi, totodată, câteva reguli despre cum e să-ţi legi viaţa de medicină, în special, de anesteziologie.

Partea I: Camere de spital

Prima regulă: nu ai voie să greşeşti. Ecuaţia pare simplă – ai pacienţi programaţi şi pacienţi de urgenţă. Faci vizite pacientului programat cu o zi înainte de intervenţie. În cazul în care e nevoie de o pregătire specială – discuţi cu chirurgul care operează şi luaţi împreună o decizie.

Cu pacientul de urgenţă e mai greu, or, trebuie să iei decizii în exact acel moment în care îl vezi. Acum, 50% dintre pacienţi vin cu Urgenţa. Respectiv, nu ai timp să afli mare lucru despre ei, mai ales dacă unii se întâmplă să nu îţi poată vorbi. Ia în calcul şi faptul că nu dispui de o bază de date, aşa cum e în alte ţări, care să-ţi facă munca mai uşoară în aceste cazuri.

„Experienţa de care dispunem ne permite totuşi să ne descurcăm. Clar că un medic mai tânăr poate să facă şi o greşeală”, subliniază Cobileţchi, deschizând uşa. Aici – Laboratorul de medicină intervenţionistă.

* * *

A doua regulă: ia decizii rapid. Un bărbat stă la o masă, în faţa a două calculatoare, pe ecranul cărora se văd nişte fire – vasele de sânge ale unui picior. Ceva mai sus de ecrane e o fereastră spre sala unde are loc intervenţia.

Sorin Barat e chirurg vascular/endovascular şi acum ghidează medicii de după ecran. Se lucrează cu ceea ce el descrie ca fiind o metodă minimală invazivă de a trata vasele de sânge. Adică, fără incizie, folosind Roentgen-ul, substanţe de contracţie şi anumite instrumente foarte fine, cu care se poate ajunge pe distanţe mari în aparatul vascular al omului.

„Lucrăm asupra unui caz de angiopatie periferică. Asta înseamnă că vasele pacientului nostru sunt închise din cauza diabetului şi sângele nu ajunge la picior. În contextul operaţiei, anesteziologul e persoana care ţine pacientul în viaţă şi îi susţine funcţiile vitale. Deci, o colaborare între anesteziolog şi chirurgul vascular intervenţionist este extrem de necesară”, menţionează Barat.

Pe de altă parte, Cobileţchi adaugă că pacienţii din secţia respectivă sunt dintre cei mai gravi. „Vasul nu lucrează şi dacă nu lucrează vasul, nu lucrează organul şi tu ai insuficienţă de organ – de inimă, plămâni, rinichi, creier – totul e în insuficienţă. Ai un pacient compromis. Deci, trebuie deschis vasul, ca organul să se hrănească cu sânge. Între timp, însă, tu trebuie să-l ţii pe pacient în viaţă, ca să reziste pe timpul procedurii şi să iei rapid decizii de pe poziţia ta de anesteziolog– faci anestezie generală, îl asişti pe pacient sau introduci preparate active”, precizează Cobileţchi.

„Care e dreptul meu moral să iau o decizie?”

A treia regulă: cunoaşte-ţi limitele. Un alt coridor, o altă sală. O femeie în halat alb şi mănuşi albastre rosteşte pe ton tare, ritmic, egal, ca pentru un copil mic: Salut! Salut! Salut! Apoi: Obrazul stâng! Obrazul drept! Îmi răspunzi cu degetul! Da, eu simt obrazul stâng!

Bărbatul spre care rosteşte femeia în alb e în scaun cu rotile şi mişcările pe care le face drept răspuns sunt abia perceptibile – e un pacient în stare vegetativă. A suferit un accident vascular cerebral. Volumul hematomului – 90 ml. „Dacă e mai mult de 30, probabilitatea că pacientul va supravieţui e foarte mică. Noi am avut 90! După asta, a dezvoltat insuficiență poliorganică cu stare septică, având în vedere că bărbatul are 78 de ani. Da, el a fost salvat, dar creierul lui nu s-a restabilit. Acum, îl alimentăm prin sonda gastrostomă şi avem un logoped care se îngrijeşte de el”, adaugă Sergiu Cobileţchi.

Despre pacienţii în stare vegetativă spune că pot trăi 7-10 ani, dacă sunt îngrijiţi corespunzător. De altfel, în opinia sa, îngrijirile care le pot fi oferite acestor pacienţi denotă nivelul terapiei intensive care se efectuează într-un spital, vorbesc despre tehnologiile de care acesta dispune, despre oamenii care pot lucra cu ele. Mai ales că, în cazul acestor pacienţi, orice greşeală e fatală.

Ca de la sine, apare întrebarea dacă aceşti pacienţi ar trebui menţinuţi în viaţă. La fel apare şi răspunsul: „Eu, ca medic, trebuie să-mi fac meseria. Asta decid cei apropiaţi. E omul lor, pe care ei vor să-l aibă alături. Sunt şi stări vegetative la care pacientul participă la tot ce i se întâmplă. E o altă formă de viaţă. El te aude, lăcrămează când i te adresezi, doar că nu poate răspunde. Pe el nu ai cum să-l auzi. Care e dreptul meu moral să iau o decizie? Eu îmi fac meseria, pe care mi-am ales-o cu bună ştiinţă”, punctează medicul.

„Pacientul efectiv nu poate respira”

A patra regulă: trebuie să ştii a analiza. Ne îndreptăm spre altă sală. Încă un pacient, încă o echipă de medici. Chirurgul Igor Maxim e de 45 minute într-o operaţie prin care deschide calea aerului spre traheea unui pacient.

„În mod normal, traheea are diametrul de 2 cm. Aici, a fost de 6 mm, adică e vorba de o stenoză subcompensată spre decompensată – pacientul, efectiv, nu poate respira. Singura soluţie e să-i acordăm flux de aer prin trahee, să nu se sufoce, să nu se producă asfixierea. Astfel, segmentul afectat de stenoză se dilată – se ajunge la 1 cm 12 mm, diametru suficient pentru a respira”, precizează Maxim.

Lucrează chirurg la IMSP IMU de doi ani şi jumătate, câte 8, 10 sau 12 ore pe zi. Arată că ceea ce a învăţat el, ia timp. „Pentru chirurgie specializată, e nevoie de aproximativ 8-10 ani de studii. Asta nu doar pentru un tip de operaţie, că o poate învăţa oricine. Aici, e vorba de atitudine mai amplă, mai gânditoare… Nu contează doar manopera – ce fac eu, contează analiza, decizia”, punctează el.

Despre salariul pe care îl primeşte, lasă de înţeles că e loc de creştere. „Însă, în principiu, muncim, ne facem datoria şi reuşim – iar asta e cel mai important”, conchide chirurgul.

IMSP IMU are 12 săli de operaţie ca şi cea pe care o lăsăm acum în urmă, iar operaţii planificate pentru această zi sunt 46. Spitalul lucrează 24 din 24 de ore. În mediu, se fac 60 de intervenţii în 24 de ore, dintre care jumătate sunt urgente.

„Toţi pacienţii trebuie să plece acasă. Ceea ce aţi văzut e circa 10% din munca noastră. Clar că lucrurile sunt mult mai interesante, dar şi mai dure”, subliniază Cobileţchi.

În continuare, de o parte şi alta a mesei din biroul său, conversăm cu Sergiu Cobileţchi despre meseria de medic, despre tinerii care vin acum să facă rezidenţiat, despre pacienţi şi despre problemele morale cu care se confruntă doctorii. În consecinţă, apar cele câteva definiţii care urmează.

Partea II. Un exerciţiu de claritate

Egal cu starea de comă. „Anestezia s-a dezvoltat mai intens după anii 40, odată cu tehnologiile, datorită cărora acum poţi supraveghea pacientul şi primi informaţii despre starea lui – tensiune, puls, saturaţie, oxigenare. Primeşti informaţia asta simultan, în aceeaşi clipă. Totodată, ai acces la o serie de preparate care acţionează asupra organismului şi-l aduc într-o stare fără de durere, dar şi fără de cunoştinţă. Şi mai este o stare pe care noi o inducem – relaxarea. În timpul operaţiei, muşchii practic nu lucrează, ei nu pot fi activaţi atunci. Sunt trei momente pe care noi le dirijăm în dependenţă de grupul de preparate cu care lucrăm. În trecut, se utiliza eter – un gaz, care se inhala şi făcea toate aceste procese odată. Dar, asta era egal cu starea de comă. Organismul se inducea într-o stare când nu mai reacţiona la impulsurile din afară. Azi, anestezia e absolut alta. Noi lucrăm cu altfel de preparate, care nu sunt toxice, iar acţiunea asupra pacientului nu e aşa de dăunătoare cum era prin anii 60, de exemplu. Are o influenţă puternică, dar bine dirijată şi dacă tu ai o monitorizare efectivă a stării organismului, atunci practic nu ai cum să greşeşti. Excepţie sunt cazurile în care starea pacientului din start este terminală şi tu nu prea ai cum să-l ajuţi”.

* * *

Ce poate auzi pacientul sub anestezie. „În timpul operaţiei, când doza de preparate e mai mică decât capacităţile pacientului, el poate să-şi vină în fire – durere nu are, dar apare cunoştinţa. Noi asta nu vedem, că pacientul nu are cum să semnaleze. Pacienţii, uneori, pot povesti că au auzit ce s-a spus în timpul operaţiei. Dar, astea sunt secvenţe scurte. Pe de altă parte, creierul nostru desenează absolut totul şi pacientul poate povesti mai mult decât a auzit, de fapt. Aşa e capacitatea creierului – uneori, el ne povesteşte nu ceea ce am văzut, ci ceea ce a conştientizat. Se ştie că ochiul nostru vede numai pe centru, tot ceea ce e în jur – desenează. Aşa e şi cu ce vă spuneam mai sus – tu ai prins o secvenţă, iar creierul tău a desenat restul. Tu nu vei crede că lucrurile nu sunt aşa. Se întâmplă asemenea situaţii la un anume tip de anestezie”.

* * *

Rezidenţii. „Dacă îi întrebi pe tineri de ce au ales anume asta (anesteziologia, n.r.), mulţi dintre ei nu prea ştiu ce să răspundă. Au văzut secvenţe şi momente care li s-au părut interesante, acest domeniu le dă posibilitatea să desfăşoare o activitate, să vadă un rezultat al muncii lor zi de zi. Dacă în terapie, ca să vezi rezultate, durează, la anestezie e altfel. Anestezia e ca şi chirurgia – intensitatea muncii e foarte mare şi noi ne asemănăm cu chirurgii după efortul psiho-educaţional prin care trecem zi de zi. Vin tineri la noi, dar nu în măsura în care am dori, pentru că e clar că situaţia acolo unde lucrăm noi nu este cea mai bună şi posibilităţile financiare ale tinerilor sunt limitate. Ei pot fi înţeleşi. Nu pot spune că suntem în aşteptare de mari schimbări, înţeleg că statul nu are de unde să menţină medicii aceştia acasă”.

* * *

Despre furtul meseriei. „Tinerii trebuie să se afle cât mai mult timp în cadrul serviciilor anesteziologie, pentru a avea acces la cât mai multă informaţie. Lucrurile sunt destul de simple, deşi, la început, volumul de informaţie te poate speria. Dacă lucrezi zi de zi asupra ta, la sfârşit, te gândeşti aşa cum faci când susţii orice alt examen, cât de simplu a fost! La început, când vezi că totul e mult şi divers şi se cere să ştii totul, pot apărea frici interioare legate de eşec. Prin asta a trecut fiecare din noi. Dacă munceşti, le depăşeşti. Dacă nu te implici şi nu te impui, e complicat să ţii pasul. Când nu ai stres? Când nu ai cunoştinţe? Diferenţa dintre omul matur şi cel tânăr e că cel matur are formule pentru a ieşi din tot felul de situaţii prin care viaţa l-a făcut să treacă. Pentru cel tânăr, ca lucrurile să treacă mai uşor, trebuie să le facă pe lângă oamenii care au deja aceste reflexe. Cu alte cuvinte, trebuie să furi meseria. Rezidenţilor le-aş spune să se afle cât mai mult la patul bolnavului, cum ne spuneau nouă, cândva”.

* * *

Despre salariile rezidenţilor. „În Occident, rezidenţii locuiesc pe teritoriul spitalului. Au cămin şi locuiesc acolo. Practic, tot timpul se află în cadrul spitalului. Altceva e că ei sunt bine plătiţi şi că salariul acoperă necesităţile lor, ceea ce nu putem spune despre rezidenţii de la noi, care sunt nevoiţi să lucreze şi în alte domenii, ca să-şi asigure viaţa, iar aici vin doar ca să-şi facă şcoala. De nevoie, ei îşi caută diferite surse de existenţă – lucrează în vreo farmacie, în vreo firmă, fac servicii pe undeva. Cum poţi cere de la un rezident să-şi execute atribuţiile pe deplin, dacă vezi că el dimineaţa vine deja de la alt serviciu? Adică, nu e o situaţie corectă şi ea nu o să dea nimic bun în viitorul apropiat, dacă nu o să ne schimbăm viziunile”.

* * *

Despre echilibrul farfuriilor. „Ziua mea de lucru e mai mult consultativă. Ştiţi, este la circ aşa un truc când roteşti mai multe farfurii. Vreo zece, să zicem. Şi le dai viteză, şi trebuie să dai viteză tuturor, ca ele să susţină centrul. Dacă ai scăpat una, cad toate. Asta e şi situaţia unui şef – el trebuie să-i ţină pe toţi în vizor şi să le dea posibilitate să lucreze – nu să le încurce, ci să participe. Asta e mai obositor, că nu te ocupi cu lucrul care ţi-ar plăcea – ai făcut munca de aici până aici şi gata – mai ales că o cunoşti şi nu ar fi nicio problemă să o execuţi”.

* * *

Despre serviciile de noapte. „După 50 de ani, serviciile de noapte sunt dăunătoare – tu mergi împotriva fiziologiei tale. Problema asta e foarte serioasă. În perioada sovietică, noi lucram 32 de ore. Era o normă ca doctorul care a fost de gardă noaptea, să rămână a doua zi la serviciu. De când am început să tindem spre ceea ce e mai european, cu vreo 8 ani în urmă, aşa ceva s-a interzis şi e un lucru binevenit. Unii medici vor să facă aceste ture, pentru că salariul lor de bază e foarte mic. Astfel, ei fac servicii suplimentare, asta oferindu-le un surplus la salariu, dar dăunându-le sănătăţii lor”.

* * *

Despre politicieni. „Ei sunt acei care noi vrem să fie – nu pot să fie alţii acum. Asta e ceea ce ne reprezintă pe noi. Ei înţeleg ceea ce pot să înţeleagă. Noi putem să căutăm vinovatul, dar asta nu e corect. Vinovaţi suntem toţi noi. Ţara este aşa cum este. Trebuie să ne gândim mai mult la om, mai ales la omul care are profesie – să-l păstrăm. Şi atunci, în jurul lui, se vor menţine şi alţi oameni. Având un profesionist într-un domeniu, tu ai în jurul lui şi alţi oameni pe care el îi poate ghida. El le dă de lucru la cei 10. Dacă tu îl scoţi din centru pe el, ceilalţi 10 îşi caută de lucru în altă parte. Trebuie să ţii aceşti oameni aici şi să le creezi condiţii ca ei să lucreze. Făcând asta, rezolvi foarte multe probleme”.

* * *

Despre spitalele private. „În spitalele private, lucrează medicii de la stat. Acolo se concentrează mai mulţi medici care vor să lucreze. În cele de stat, nu e tot timpul aşa şi asta-i diferenţa. Când ai 3 oameni care vor să lucreze şi 10 care nu, folos din cei 10 nu va fi. Plus, cred că acolo medicii sunt mai motivaţi cumva. Alte diferenţe nu văd. Tehnic, privaţii sunt înzestraţi ca şi spitale de stat care au primit donaţii sau au avut posibilitate să-şi aducă echipament”.

* * *

Despre pacienţii care mor. „Odată un reporter m-a întrebat dacă noi ne obişnuim cu moartea omului şi eu l-am întrebat dacă are copii şi de ce îi iubeşte. Şi îi iubeşte de aceea că investeşte ceva în aceşti copii – pe sine, viaţa, gândurile, tu trăieşti pentru ei. Copilul mai puţin ţine la tine, asta e şi normal. Aşa şi medicii, sunt dependenţi de pacienţii lor – cu cât mai mult investeşti în ei – viaţa ta, timpul tău, lucrurile pe care le faci pentru ei, că tu participi, îi ajuţi. Uite aşa devii tot mai dependent şi atunci când un pacient pleacă din viaţă, tu suferi uneori mai mult decât rudele sale, că ai sperat că o să poţi să îl ajuţi şi nu ţi-a reuşit. Cel mai des, acestea nu sunt greşeli, ci neajunsuri ale unui sistem întreg – noi lucrăm în echipă şi nu poţi spune că anestezistul, chirurgul sau ceilalţi nu au luat parte la asta. Pur şi simplu, anestezistul şi chirurgul sunt cei care iau decizii şi e clar că ei au mai multă responsabilitate, ceilalţi participă, dar decizia o iau ei. Şi oamenii ăştia ar trebui cumva selectaţi printr-o formă de concurenţă, ca să se ştie că au o altă poziţie în societate. Dacă îi plasezi de rând cu ceilalţi, atunci nu cere mai mult de la ei”.

* * *

Despre cum să depăşeşti traumele emoţionale. „Asta e antrenament. Rezişti şi continui. Cei care nu au rezistat, nu au rămas – şi-au schimbat profesia. Asta e antrenamentul fiecăruia dintre noi, care a ajuns în acest loc, locul pe care el şi l-a ales până la urmă. Unii îşi fac munca cu plăcere, nu? Iată, dvs. adresaţi întrebări şi este domeniul care vă încarcă, e locul de unde primiţi plăcere – să vedeţi oameni, să-i ischitiţi, să vedeţi care şi cum gândeşte şi, fără să vă daţi seama, începeţi să deveniţi dependenţi de asta. Aşa e şi în cazul nostru. Altceva deja nu poţi face şi, chiar şi atunci când eşti acasă, şi sunt oameni în jurul tău, începi să pui diagnostice. Fără să-ţi dai seama, tu îi apreciezi şi dacă omul te întreabă, îi poţi spune care sunt riscurile la care se expune”.