Медицинские отходы из больничной палаты хранятся в специальных помещениях, а потом их вывозят, дезинфицируют и, наконец, выбрасывают на свалку. В общих чертах, такой путь проходят медицинские отходы, которые обычно крайне опасны для здоровья людей.
В течение последних пяти лет в Республике Молдова собирают по 3 миллиона м³ мусора в год. Две трети из всего количества – это отходы, собранные от граждан. Более половины приходятся на Кишинев. Среди отходов есть опасные продукты, такие как отходы от медицинской деятельности. Они могут содержать инфекционные элементы от заразных пациентов или из медицинских лабораторий. Инструменты тоже относятся к категории опасных медицинских отходов, поскольку они приводят к травмам или заражению. Просроченные фармацевтические средства или препараты, которые невозможно использовать по другим причинам, могут вызвать отравление. Особо опасны отходы, которые содержат химикаты и отходы, в которых высокая концентрация тяжелых металлов, например баллончики с аэрозолем, термометры, устройства для измерения кровяного давления, растворы для фиксирования и проявления, используемые при рентгенографии. Об этом говорится в «Национальном плане действий по управлению отходами от медицинской деятельности», который разработала Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
Другие научные исследования, проведенные Государственным университетом медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, указывают на возможность отравления тяжелыми металлами, которое может привести к различным заболеваниям. Цинк и медь, например, вызывают гипертонию, атеросклероз и сердечные заболевания. Из-за никеля развиваются злокачественные образования в дыхательных путях и в почках. Хроническое отравление свинцом может вызвать «нарушение остроты зрения, психомоторные и психологические расстройства, поведенческие расстройства».
По официальным данным, во время пандемии количество опасных отходов увеличилось. Их стало вдвое или даже втрое больше.
Что говорят официальные учреждения о сборе и утилизации медицинских отходов
ZdG попыталась восстановить путь, который медицинские отходы проходят от пациента до свалки в условиях пандемии.
С самого начала мы столкнулись с трудностями, связанными с доступом к информации о количестве отходов, о процессе сбора медицинских отходов и управления ими. Кажется, ни одно из учреждений, с которыми мы связались, не берет на себя ответственность за управление медицинскими отходами или не готово отвечать на вопросы об управлении ими.
Согласно постановлению Правительства от 11.07.2018 об утверждении Санитарного регламента по управлению медицинскими отходами, Министерство здравоохранения (МЗ), труда и социальной защиты через Национальное агентство общественного здоровья (НАОЗ) будет осуществлять ведомственный мониторинг системы управления медицинскими отходами. В МЗ нам сказали связаться с НАОЗ.
Мы спросили НАОЗ, сколько медицинских отходов ежегодно собирают в Республике Молдова, как их собирают, как осуществляется мониторинг процесса их хранения, и какие есть возможности их утилизации. Мы получили ответ на наш запрос. Однако в нем формальная информация и ответы на конкретные вопросы ZdG.
В ответе сказано, что «каждый производитель отходов от медицинской деятельности должен вести учет отходов и передавать информацию о произведенных отходах и об управлении ими» в соответствии с действующим законодательством. НАОЗ также сообщило, что каждый год информацию будут передавать в Агентство по окружающей среде через автоматизированную информационную систему «Управление отходами» (SIAMD), и что НАОЗ не располагает данными о количестве отходов, образовавшихся в медико-санитарных учреждениях.
Мы также обратились в Агентство по лекарствам и медицинским изделиям (АЛМИ) в надежде, что сможем получить ответ на вопрос о судьбе просроченных лекарств, медицинских изделий с дефектами или неиспользуемых устройств, таких как термометры со ртутью. Но оттуда мы тоже получили формальный ответ.
«Экономические агенты, фармацевтические предприятия и медико-санитарные учреждения передают медицинские препараты с истекшим сроком годности в АЛМИ для безопасного уничтожения… Процесс включает несколько этапов: получение и рассмотрение запроса и прилагающихся документов, доказательств, подтверждающих их бесполезность; получение определенного количества медицинских средств и их хранение. Сама процедура уничтожения проводится при участии Постоянной комиссии по безопасному уничтожению медицинских препаратов», – говорится в ответе АЛМИ.
Из ответа Агентства по окружающей среде мы узнали, что в 2020 году было собрано и утилизировано 876 тонн отходов от медицинской деятельности. Указанное количество вызвало некоторые вопросы, поскольку, согласно Ситуационному анализу и Национальному плану действий по управлению отходами от медицинской деятельности, которые ВОЗ составила и опубликовала в 2004 году, Республика Молдова уже производила около 4000 тонн опасных отходов от медицинской деятельности в год. «По предварительным данным, собранным в результате проверки утвержденных отчетов, в 2020 году было собрано и утилизировано 876 тонн отходов от медицинской деятельности», – сообщает Агентство по окружающей среде. Оно отметило, что автоклавирование (метод стерилизации с применением влажного жара под давлением) – самый распространенный метод утилизации. Также из ответа мы узнали, что у трех компаний есть разрешение от Агентства по окружающей среде на сбор, перевозку и обработку медицинских отходов.
Вывоз медицинских отходов из Инфекционной больницы им. Тома Чорбэ обходится дорого
Мы связались с Инфекционной больницей им. Тома Чорбэ, чтобы узнать подробности о процессе сортировки и хранения медицинских отходов, а также о расходах, связанных с этой деятельностью. Следует учесть, что профиль больницы подразумевает большое количество вредных отходов, связанных с инфекционными заболеваниями, такими как COVID-19.
Во время пандемии в Больнице им. Тома Чорбэ увеличилось количество медицинских отходов. «До ковида, в 2019 году, например, у нас было 1500 кг медицинских отходов. В 2020 году из-за пандемии COVID-19 у нас более 9300 кг. Даже если в начале к нам поступали и неотложные случаи, есть огромная разница», – говорит старшая медсестра больницы Раиса Стегэреску. Она отмечает, что также увеличились расходы на вывоз отходов, поскольку эта услуга оплачивается в зависимости от количества. С другой стороны, для отходов нужна специальная упаковка, и это связано с большими расходами для больницы.
«Мы умножаем каждый килограмм на 20 леев. Так, в 2020 году около 300 000 леев было заплачено за вывоз отходов. Речь идет только о сумме, выплаченной фирме Ecostat. Каждый тип отходов собирают в специальные пакеты и контейнеры разных типов и цветов», – объясняет Раиса Стегэреску.
«Мы успешно сотрудничали с Центром догоспитальной скорой медицинской помощи. В начале медицинский персонал был плохо обеспечен защитными средствами, и было несколько случаев заражения. Потом мы договорились о том, что они будут специально оснащены для того, чтобы идти к пациентам с подозрением на ковид. Но возникла проблема использованного оборудования. Врач не может сесть обратно в машину и поехать к пациентам, которые не заражены ковидом. Мы оборудовали комнату, в которой медицинский персонал из скорой помощи переодевался. Экипировку собирали, дезинфицировали и передавали для уничтожения. Также было оборудовано место для дезинфекции машин скорой помощи. Сначала наше учреждение оплачивало расходы, но каждые сутки приезжали по 135 машин скорой помощи с пациентами, и тогда мы поняли, что для нашего учреждения это груз, и мы договорились с Центром догоспитальной скорой медицинской помощи, чтобы он помог уничтожать оборудование, которым пользовался персонал скорой помощи», – объясняет Сергей Василицэ, директор Больницы им. Тома Чорбэ.
Медучреждения не могут избежать этих расходов или сократить их, поскольку управление медицинскими отходами связано с соблюдением некоторых нормативно-правовых актов для предотвращения рисков. При управлении отходами от медицинской деятельности необходимо соблюдать Базельскую конвенцию о контроле за трансграничной перевозкой опасных отходов и их удалением, которую в 1989 году подписало Европейское экономическое сообщество (сейчас это ЕС). В Республике Молдова она действует с 1998 года.
«В 1989 году Базельская конвенция заложила основы управления опасными отходами в целом. И мы тоже применяем ее», – объясняет Сергей Василицэ. Он отмечает, что по закону каждое медучреждение обязано внедрять внутренние уставы управления отходами, скоординированные с национальными учреждениями. «Внедрение этих уставов стало более серьезным после начала пандемии», – говорит Василицэ. По его словам, больше всего рисков связано с заражением медицинского персонала и пациентов, а также есть риск для окружающей среды, когда отходы собирают неправильно.
Управление медицинскими отходами начинается с сортировки. «У нас в больнице есть опасные отходы, с которыми контактировали пациенты. Неопасные отходы – это бытовые отходы, с которыми пациенты не контактировали. Они попадают в черные пакеты. У нас есть ножи, иглы, которые мы сортируем отдельно. Еще есть фармацевтические, химические отходы, сыворотки. Также опасны отходы из бактериологической лаборатории. Их складывают в автоклав, прежде чем выбросить. Больше всего отходов поступает из отделений: шприцы, системы для капельниц, оборудование. Все это опасно. Все, что контактирует с пациентом, складывают в желтые коробки», – объясняет Раиса Стегэреску.
Заражение третьих лиц из-за халатности – высокий риск
Один из рисков, связанных с отходами этого типа, это заражение третьих лиц из-за халатности. Чтобы избежать таких случаев, учреждение соблюдает установленный режим вывоза отходов. «У нас есть внутренний журнал и график сбора отходов. У нас есть обученный сотрудник, который каждый день собирает отходы. Пакеты и коробки из всех отделений вывозят каждые 6-12 часов. Их перевозят в пункт хранения. В конце дня проводится оценка, а когда фирма забирает их, отходы взвешивают. Собранные отходы могут оставаться в медучреждении не дольше 72 часов. Мы стараемся вывозить отходы максимум через 48 часов», – объясняет Раиса Стегэреску.
Для избежания рисков людям, участвующим в вывозе отходов, необходимо защитное оборудование. «У них специальное оборудование: защитные комбинезоны, халаты, перчатки, маски и козырьки», – перечисляет Сергей Василицэ.
Но мониторинг правильного управления отходами происходит не только внутри учреждения, но и извне, поскольку за этим наблюдают национальные органы, ответственные за общественное здравоохранение и защиту окружающей среды. «Периодически у нас бывает проверка из Центра общественного здоровья. Они приходят и неожиданно, и по графику. Иногда они приходят для инструктажа, для обновления процедур», – утверждает Сергей Василицэ.
Проверка чаще происходит в то время, когда определенные типы заболеваний распространены сильнее. «Они приходят минимум два раза в год, но при необходимости – по шесть-семь раз. Они приходят летом, когда начинаются инфекционные заболевания, острые диарейные заболевания и дыхательные инфекции, такие как грипп. Каждый раз проводится обучение медицинского персонала. Их учат брать образцы, собирать отходы от пациентов. В прошлом году неожиданные проверки были три раза. Они поинтересовались, как подготовлено ковидное отделение, как проходит путь пациента с ковидом, чтобы он не пересекался с другими пациентами, и как были подготовлены отделения для острых диарейных заболеваний в начале лета», – объясняет Василицэ.
Большое количество пациентов производит много отходов
Чтобы сократить количество опасных отходов, многие из них дезинфицируют и превращают в бытовые отходы. «Есть отходы, которые можно дезинфицировать и превратить в бытовые отходы, потому что они не так опасны», – объясняет директор. К отходам, которые можно дезинфицировать, относятся пищевые отходы. «Мы собираем их в специальный сосуд и дезинфицируем раствором на активной основе для уничтожения данного вируса. Гепатиты и кишечные заболевания лечатся одними растворами, а ковид – другими. В состав этих растворов входит хлор, но его концентрация отличается. Мы активируем хлорную известь в соотношении 5:1. Примерно через два часа они становятся бытовыми отходами», – говорит Раиса Стегэреску.
Однако для сокращения количества медицинских отходов можно предпринять немного шагов. Большое количество пациентов производит много отходов. Это стало заметнее во время пандемии. «Не думаю, что можно что-то сделать, чтобы сократить количество, потому что, если пациентов меньше, то и отходов меньше, а если их больше, то и отходов больше», – заключает Раиса Стегэреску.
В 2020 году учреждение планировало сделать покупку, которая не удалась.
«Медицинские отходы можно измельчать и дезинфицировать, чтобы они стали бытовыми. Их можно термически обрабатывать путем автоклавирования, и опять же они становятся бытовыми отходами. Мы собирались купить мусоросжигательную печь, чтобы уничтожать, дезинфицировать и автоклавировать отходы. Мы хотели купить ее за 70 000 евро через один проект, но она была слишком дорогой. В нескольких больницах есть мусоросжигательные печи. Нам бы тоже хотелось приобрести ее», – говорит Сергей Василицэ. Он отмечает, что для учреждения самые большие трудности, связанные с управлением медицинскими отходами, – это большие расходы на их вывоз.
«Было бы хорошо, если бы открылась фабрика для нейтрализации отходов от медицинской деятельности, чтобы учреждение не несло такие большие расходы. Для нас это был бы выход. Тогда деньги использовались бы для других целей, а не на отходы. Все было бы централизованно, чтобы учреждение не оплачивало эти расходы», – добавляет Раиса Стегэреску.
«Следует правильно управлять отходами, потому что от этого зависит здоровье населения, медицинского персонала, пациентов больницы. По нашему мнению, этот процесс должен быть централизованным и прозрачным. Это не должно быть проблемой медучреждения. Правительство или местная публичная администрация должны назначать фирмы или учреждения, которые будут управлять отходами, и они должны быть внесены в государственный реестр учета: эта фирма может сжигать, эта фирма может дезинфицировать, а у этой комплексные возможности. Агентство по окружающей среде должно метрологически все проверять. На тендере должно быть ясно, какая деятельность соответствует типу отходов в больнице, но это все должно быть прозрачно, чтобы никто не спрашивал, почему вы связались с одним, а не другим. У нас во всем хаос. Мы заключили договор с компанией. У них, например, есть лицензия, но я до конца не знаю, какая у них процедура. Куда они вывозят отходы, как их уничтожают, и насколько правильно их обрабатывают?» – продолжает Сергей Василицэ.
На уровне страны долгосрочным решением стала бы переработка отходов, в том числе отходов от медицинской деятельности. «Во многих странах Европы все утилизируется. Они построили заводы и фабрики по переработке отходов не только от медицинской деятельности, но и от любой человеческой деятельности. Общество использует переработанную энергию», – утверждает директор Больницы им. Тома Чорбэ.
После стерилизации медицинские отходы считаются нейтральными
ООО ECOSTAT – одна из трех компаний с лицензией в области управления медицинскими отходами. Компания управляет отходами от медицинской деятельности Больницы им. Тома Чорбэ. Мы обратились к ним, чтобы узнать больше о количестве медицинских отходов, которые образуются в Республике Молдова.
Согласно ответу компании, сейчас она обслуживает 320 медико-санитарных учреждений и ежегодно собирает примерно 200 тонн отходов. После начала пандемии количество отходов достигло 260 тонн в год.
«По сравнению с 2018-2019 годами, в 2020 году количество собранных отходов увеличилось на 30%», – узнали мы от компании ECOSTAT.
После сбора отходов из медучреждений их перевозят в пункт обработки. Там они подвергаются термической обработке по европейской технологии.
«После сбора медицинские отходы перевозят в пункт обработки, оснащенный специальными помещениями. Там происходит обработка отходов по современным технологиям, которые помогают обрабатывать, стерилизовать и измельчать опасные отходы. Мы переняли технологию из румынского пилотного проекта и соблюдаем все европейские требования в области защиты окружающей среды. Проект предусматривает, что все собранные медицинские отходы обрабатываются по технологии термической обработки инфекционных отходов / ножей и игл при влажных условиях (с горячими парами под давлением) в специальных устройствах. При этом не образуются газообразные отходы, сточные воды или твердые отходы и не появляются неприятные запахи. Работа этого устройства не представляет угрозы для окружающей среды».
После стерилизации отходы все равно оказываются на свалке. «Эти отходы отдельно складывают в герметичные желтые мешки и в желтые контейнеры с маркой „биологическая опасность”. Контейнеры возвращают клиентам согласно договорам. После стерилизации медицинские отходы считаются нейтральными, и их складывают в многоразовые контейнеры и вывозят на разрешенный полигон на основании договора с Regia „Autosalubritate”».
Как и в случае больниц, больше всего рисков связано с возможностью заражения в результате физического контакта с медицинскими отходами. Основные способы предотвращения этих рисков – оборудование и дезинфекция.
«Наши сотрудники подвержены разного рода заражениям и другим опасностям. Но все, кто участвует в процессе сбора, перевозки и обработки медицинских отходов, обеспечены защитными средствами, растворами и аппаратами для дезинфекции помещений, в которых обрабатываются медицинские отходы, и транспортных средств, в которых эти отходы перевозятся. Также дезинфицируются контейнеры и урны, в которых перевозятся медицинские отходы. Есть условия для обеззараживания путем дезинфекции, для стирки и соблюдения личной гигиены, когда это необходимо», – говорят представители ECOSTAT.
К проблемам, возникающим при сборе и дезинфекции медицинских отходов, относится несоблюдение норм их сортировки и большое расстояние, которое необходимо преодолевать для их сбора.
«Зачастую производители отходов неправильно их сортируют, хранят или вывозят. Иногда сложно получить доступ к пунктам хранения. Мы сталкиваемся с трудностями при загрузке контейнеров для отходов. Бывали случаи, когда расстояние до пунктов хранения не соответствовало количеству собранных отходов. Для 2-3 кг мы преодолеваем очень большие расстояния».
Для правильного и эффективного управления отходами от медицинской деятельности компания настаивает на том, чтобы и медучреждения, и граждане соблюдали все нормы.
Больницы должны: оборудовать специальные помещения для хранения медицинских отходов с доступом для транспорта, чтобы можно было забирать и погружать их без труда; обучать персонал, участвующий в управлении отходами, правильному выполнению всех законных требований, связанных с медицинскими отходами, чтобы облегчить обработку и утилизацию каждого типа отходов.
Граждане должны: быть более ответственными в отношении вывоза отходов и загрязнения окружающей среды; стараться сортировать мусор у источника; выбрасывать медицинские отходы в предназначенных для этого местах; во время пандемии маски, перчатки и другие защитные средства следует собирать в заранее подготовленных пунктах – поликлиниках, медицинских центрах, лабораториях.
Этот материал – часть проекта ERIM «Укрепление независимых СМИ и медиаграмотности в Молдове», который внедрен при финансовой поддержке Бюро по вопросам демократии, прав человека и труда Госдепартамента США. Мнение, изложенное в этой публикации, может не совпадать с позицией ERIM.
Алина Златова, стажер ERIM
