Интервью с Виктором Кожокару, доктором наук, университетским профессором, главой Клиники анестезии и интенсивной терапии Республиканской клинической больницы им. Тимофея Мошняги

— Вы решили практиковать медицину экстремальных обстоятельств или медицину катастроф. Почему? Как это случилось?

— Не я выбирал. Она выбрала меня, потому что я военный врач. После окончания Военной академии в 1984 году меня распределили в Афганистан, где более двух лет я служил начальником Центрального военного госпиталя инфекционных заболеваний, дислоцированного в Кабуле. Это был военный госпиталь ограниченного контингента солдат. Ограниченный контингент включал более 100 тысяч человек. Больница, которой я ведал, была для 2-3 тысяч пациентов. Это был военный госпиталь, и я не поехал туда добровольно или по нужде, я поехал согласно распределению, сразу после окончания Военной академии в Санкт-Петербурге.

— Сегодня что Вам кажется более сложным или суровым, Афганистан или пандемия?

— Трудно сравнивать, на самом деле, это даже не сравнить. В Афганистане были одни проблемы, сейчас мы сталкиваемся с другими ситуациями. В Афганистане было военное время. Были атаки, диверсии, в том числе на больницу. В больнице инфекционных заболеваний были пациенты с рядом инфекций: брюшным тифом, паратифоидной лихорадкой, гепатитами, туляремией, амебиазом, другими инфекциями, особенно кишечными. Были гораздо худшие условия, чем сейчас, когда мы имеем дело с одной инфекцией. Было сложно администрировать, проводить сортировку, соблюдать эпидемиологический режим внутри больницы, чтобы не допустить случаев перекрестного заболевания. Сейчас это пандемия, но у нас есть только одна инфекция – SARS-CoV-2. В Афганистане я работал в военном стиле. В этих обстоятельствах решения руководителя больницы или начальника отделения не ставятся под сомнение. Дисциплина была железной. Это помогало нам выйти из сверхтяжелых ситуаций, созданных военными условиями, чрезмерно высокими температурами. Больница находилась в горах, на высоте 2000 метров над уровнем моря. Эти факторы сказывались не только на здоровье пациентов, но и на состоянии медицинского персонала. Было трудно организовать эпидемиологический режим. Даже кормление пациентов было проблемой. Было недопустимо, чтобы они, имеющие различные инфекции, включая перекрестные, принимали пищу в столовой. Каждый пациент получал еду у его кровати, и это было непросто. Что было проще в Афганистане, чем в пандемии? Сейчас мы подвержены прессингу, будучи преследуемы десятками мнений дилетантов. В Р. Молдова пандемию обсуждает каждый и как он пожелает. В принципе, это не было бы проблемой, но, когда свое мнение выражает не специалист, и он настаивает, это становится большой проблемой. Такие ситуации сбивают с толку организацию работы, особенно в экстремальных условиях. Кроме того, экстремальные условия не означают много или очень много больных, или чрезвычайно тяжелых. Экстремальные условия означают рабочую нагрузку, которая не соответствует существующим силам и средствам оказания медицинской помощи. Таким образом, включаются другие принципы работы – принципы медицины катастроф.

— Волна вторая. Что это означает для врачей из Интенсивной терапии (ИТ) на этом этапе пандемии?

— Сейчас ситуация напряженная, очень сложная, у нас много тяжелых больных, и их количество растет. На языке медицины катастроф мы говорим, что возросла рабочая нагрузка. Одна ситуация, когда 10 тяжелых пациентов, и совсем другая, когда такое же количество пациентов, только они находятся в крайне тяжелом состоянии. Рабочая нагрузка удваивается. Работа в ИТ строго упорядочена. Пациент после госпитализации не ждет, пока придет врач, пока он даст указания, пока он проведет обследование. Как только он переступил порог ИТ, его сразу же подключают к соответствующей терапии, разъясненной в протоколе организации деятельности отделения ИТ.

— Так было всегда, или деятельность во время пандемии была пересмотрена?

— В целом эта норма была разработана 5 лет назад. Положение о терапии осложнений, однако, было разработано на неделе, когда в Р. Молдова появился первый пациент с COVID-19. Оно было утверждено приказом Министерства здравоохранения, став законом, руководством для деятельности в случае пациентов COVID-19.

— Чего люди не знают о COVID?

— Я не буду здесь ссылаться на ношение масок, на социальную дистанцию, на избежание людского скопления, на мытье рук и другие ультра-элементарные меры, которые должны применяться не только в случае COVID, но и в целом в повседневной жизни. Я хочу сказать гражданам кое-что другое. Если у вас есть признаки общего недомогания, температура, мышечные боли, боль в горле, немедленно обратитесь к врачу. Если ваш врач рекомендовал терапию, следуйте ей без колебаний. Не думайте, что COVID обойдет вас стороной, что вы перенесете легкую форму, потому что это часто происходит иначе. Кроме того, если вы проходите лечение в больнице, не спешите, не ссылайтесь на то, что хотите домой. Лечение следует проводить до конца. Относительно ИТ существуют страхи, спекуляции. Многие говорят, что, если попал туда, если тебя интубировали, то уже не выберешься, считай, что умер. На самом деле, ИТ спасает жизни. Здесь, в Республиканской больнице, мы приближаемся к тысяче пациентов, которые прошли через ИТ. У нас летальность ниже, чем в некоторых более развитых странах. В Нью-Йорке летальность в интенсивной терапии составляет 30,2%, в Великобритании – 32%, у нас летальность колеблется от 21 до 27%. Мы не должны бросаться из одной крайности в другую. Если вы прошли через COVID, это не означает, что на следующий день следует окунаться в работу в том же ритме, как и до болезни. У COVID неожиданные последствия. Страдают легкие, а это означает, что функциональность легочной ткани уже не та, что раньше. Восстановление после COVID является обязательным. И лучше, чтобы им руководили врачи. Одним пациентам необходимо восстановление в течение нескольких месяцев, другим – в течение полугода, третьим – даже в течение года.

— Но как можно реабилитировать пациентов, выписанных из ИТ?

— Здесь, в Республиканской больнице, благодаря мобильности администрации учреждения, было открыто отделение для ранней реабилитации лиц, перенесших очень тяжелые формы COVID. В это 14-местное отделение помещаются пациенты, у которых больше нет COVID, но есть тяжелые последствия. Это отделение приносит нам большие преимущества в окончательном излечении пациентов. Существует также необходимость в специальных протоколах для реабилитации после COVID, которая является отнюдь не простой. Одни пациенты нуждаются в реабилитации легочной дисфункции, другие – в психологической реабилитации, поскольку COVID вызывает гипоксию, а гипоксия поражает мозг. Происходят поведенческие расстройства, нарушения памяти и т.д. Многие пациенты подверглись биологической агрессии, я имею в виду противовирусные препараты, антибиотики, антимикотики, которые могут вызвать катастрофу в кишечной флоре, что приводит к серьезным расстройствам. В таких ситуациях пациенты нуждаются в профессиональной реабилитации.

— Те, кто не может попасть в отделение РКБ, что могут сделать?

— Такая же тактика есть и в других больницах, таких как Больница скорой помощи или Муниципальная больница №3. Понемногу жизнь требует от нас реализации этих стратегий. В этой части у нас очень много работы.

— Как проходит обычный день (по часам) Вашей жизни во время пандемии?

— Жизнь натренировала меня, чтобы я мог работать в экстремальных условиях. Обычно я прихожу на работу в 6.00-6.20. В кабинете я привожу в порядок мысли. Благодаря современным технологиям, которые позволяют нам хранить информацию о состоянии пациентов в компьютере, мы знаем о последних изменениях состояния больных. За этим следует молниеносный визит в отделения. Смотрим, каковы проблемы. Затем следует заседание со всеми заведующими отделений. Обсуждаем приоритетные проблемы. Впоследствии вместе с заведующими отделений мы входим в очаг и работаем клинически. Мы проводим все процедуры. В отделении ИТ находятся 12-14 пациентов. Там постоянно работают два врача. Как правило, около десяти пациентов подключены к аппарату искусственной вентиляции легких. Они требуют особого внимания. Манипуляции по подключению к устройству, отключению, совсем не просты. Интубация, детубация, дренаж дыхательных путей, катетеризация мочевыводящих путей, применение набора из 6 перфузий, инвазивный мониторинг, катетеризация двух артерий, катетер, применяемый к центральной вене, пока не достигнет правой полости сердца… Это сложные процедуры. Часто две руки не справляются в сложных ситуациях. Вот почему мы заходим командой, по пять или шесть врачей. В течение 3-4 часов мы проходим по всем пациентам и выполняем самые сложные маневры и манипуляции. Эти процедуры продолжаются до полудня. Во второй половине дня пациенты подвергаются обследованиям. Работа в ИТ ведется нон-стоп. У пациента из ИТ нет времени ждать час указания доктора. Здесь указания передаются как эстафета. Врач ночью передает эстафету со всеми указаниями. Дневной врач принимает указания. Между тем, терапия пациентов продолжается. Иногда врачи прибегают к некоторым изменениям на ходу, в зависимости от эволюции состояния пациента. В продолжение следует работа с резидентами – у нас есть молодые врачи, которые ежедневно приходят с отчетами о своей деятельности. Объясняют, чему они научились. Мы также проверяем их знания, объясняем им то, чего они не поняли. Ближе к вечеру, около 17-18.00 мы завершаем и этот этап, будучи полностью выжатыми. В больнице на дежурстве остается ночная смена, и с 19:00 начинается повторный обход профессора по телефону. В 19:20 каждый врач сообщает мне о состоянии моих пациентов на этот час. За этим следуют звонки из других больниц района, которые нуждаются в консультациях. Бывают случаи, когда состояние ухудшается и, в срочном порядке, необходимо принять решение о переводе в другие клиники. Иногда дискуссии могут продолжаться до утра.

— Как Вы защищаете семью в условиях, когда ежедневно находитесь в очаге?

— Моя семья маленькая – это я и моя жена. Дочь замужем, у нее маленький ребенок, и моя большая проблема в том, что я не могу приблизиться к моей дочери и внуку. В течение восьми месяцев мы видимся очень редко и обязательно с расстояния около 5 метров. Супруга – моя коллега, она университетский доцент в другой клинике. Мы понимаем друг друга без слов на эту тему.

— А другие сотрудники клиники, что они делают после 24 часов работы в ИТ?

— Администрации РКБ и Медицинского университета создали все условия для тех, кто работает в зонах COVID. Те, кто нуждается в размещении, обеспечены комнатами в общежитии. Кроме того, врачи питаются в больнице. В зоне отдыха есть хорошие условия отдыха.

— Вы когда-нибудь были поставлены в ситуацию отключения тяжелого пациента от источника кислорода в пользу другого пациента, который также нуждался в вспомогательном дыхании?

— Боязно отвечать на этот вопрос, но я постараюсь. Военная медицина, медицина экстремальных обстоятельств предполагает, что существует и группа агонизирующих пациентов в паллиативной терапии. Во время пандемии ни у нас в клинике, ни в других медицинских учреждениях Р. Молдова не было таких ситуаций, чтобы отключать одного пациента от аппарата в пользу другого. У нас ни одного пациента не переводили из ИТ раньше времени, чтобы освободить место. Да, есть проблемы с маневрированием, сортировкой, распределением пациентов по больницам, но речи об отключении или выписке проблемного пациента не идет. Напротив, директор больницы Андрей Ункуцэ, администрация РКБ, всегда занята надлежащим обеспечением пациентов лекарствами, всем необходимыми для обеспечения эпидемиологического режима. Пациент, который поступает в ИТ, не знает, откуда берутся шприцы, аппараты искусственной вентиляции легких, высококачественные маски… У нас нет недостатка в чем-либо для качественного лечения пациентов.

— Страх перед COVID ассоциируется со страхом смерти. Как мы можем жить, будучи замешаны на этих страхах?

— У самых проницательных колоссальный страх был с самого начала пандемии. И для нас первый вход в зону COVID был связан со стрессом. Мы очень запаниковали, но мой статус военного врача позволил мне преодолеть эти состояния. Сейчас паники нет, хотя порой у нас все еще есть страхи. Очень жаль, что часто после паники и страха возникает бравада. Мы также прошли эту браваду, но сейчас мы работаем в конкретном режиме, соблюдая все требования, все меры предосторожности в отношении входа и выхода из очага. Кроме того, в двух из 5 отделений ИТ не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования медицинского персонала COVID. В других отделениях у нас были инфицированные медицинские работники, хотя трудно сказать, произошло ли это в рабочее время или вне него.

— Где система здравоохранения ошибается в отношении COVID-пациентов, так что они оказываются у вас в ИТ?

— Кажется, вы требуете бессмертия от нашей отечественной медицины. Никто, никогда, никому не обещает бессмертия, даже Иисус Христос. Осложнения и смерти свойственны и будут свойственны до тех пор, пока не будет бессмертия. Любой пациент, госпитализированный или проходящий лечение на дому, подвержен риску ухудшения своего состояния в результате осложнений. Не случайно врачи изучают профессию в течение 10-11 лет. Если бы было так, как думают люди, что вы пришли в больницу, и всё, вы спасены, врачи изучали бы профессию всего за несколько месяцев. Но медицина очень капризная и очень дорогая дама.

Осложнения свойственны. Мы боремся за снижение количества осложнений и избегание ошибок, и мы не забываем, что не ошибается тот, кто не работает. И журналисты ошибаются, реже, чем мы, но ошибаются…

— Врачи умирают, участвуя в борьбе с новым коронавирусом. Как можно спасти медицинских работников?

— Я врач, мне 68. Я мог бы остаться дома, находясь в группе риска. В этом возрасте у меня также есть некоторые болезни… Но с начала пандемии, я работаю каждый день в зоне COVID, в том числе по субботам и воскресеньям, и я не заболел, хотя всегда есть риск заболеть. Здесь, в больнице, я строго следую нормам поведения в очаге. Когда я иду домой, я категорически избегаю переполненных магазинов, обхожу группы по 5-6 человек, не посещаю вечеринки, где риски заражения очень высоки. Иногда это может показаться странным, но это работает. Я также говорю своим коллегам следовать тем же правилам. Кроме того, наибольшему риску подвергаются медицинские работники, работающие на передовой с так называемыми нековидными пациентами. В поликлиниках семейные врачи гораздо более подвержены заражению. Они не видят опасности, в то время как опасность на виду, а осторожность спасительна. С другой стороны, вы не можете вступить в войну, не имея раненых. Невозможно воевать в ужасающей войне, не неся потерь. Мы должны делать все, чтобы нести как можно меньше потерь.

— Какой случай был самым тяжелым в период пандемии?

— Когда умерли трое коллег из Реанимации и ИТ. Я почувствовал, что согласился бы занять их место… С одним из трех я учился в Военной академии. Это очень больно, тем более, что это произошло после того, как всех троих мы вытащили из COVID… Все они умерли из-за осложнений после COVID. В этой связи я хотел бы дать несколько советов тем, кто выходит из ИТ. Не рискуйте. Оставьте фанатизм. Подумайте о своих семьях, о своей жизни. Чтобы восстановиться плавно, требуется терпение. Если вы выйдете на работу, вы рискуете вернуться в реанимацию через три дня. Нужна большая проницательность в случае этих пациентов. На них влияет долгосрочная гипоксия, в их случае появляются поведенческие расстройства, особенно в случае очень ответственных лиц, хороших людей с высокой трудоспособностью. Случается, что пациенты возвращаются, говоря, что они чувствуют, что они были инфицированы повторно… Мы обследуем, исключаем подозрения и призываем их с терпением возвращаться в ежедневную рутину. Рекомендуем прогулки на свежем воздухе. Обязательно в одиночку. Почему так? Потому что при умеренной нагрузке легкие дышат ритмично. Когда вы говорите, вы прерываете ваше дыхание, и ходьба больше не работает. Также существует потребность в диете, богатой витаминами, белком. Частые приемы пищи в небольших количествах. Витамины С, В, Цинк… Семейные врачи хорошо знакомы с этими рекомендациями. Восстановлением должны руководить специалисты.

— Что говорят те, кто возвращается к жизни после тяжелого периода интубации?

— Бог дал нам некоторые качества, которые помогают нам в таких ситуациях. Эти пациенты не помнят. Если возникают фрагменты, через неделю они исчезают. Как правило, люди помнят хорошее. В ИТ были очень трудные времена, и они хотят убежать от этих воспоминаний.

— Как лечат от COVID лиц, занимающих ответственные государственные должности? Все больше людей задаются вопросом, не лечат ли их иначе, поскольку они не оказываются в чрезвычайно тяжелых состояниях?

— Да, есть различия. Высокопоставленные лица более дисциплинированы и больше прислушиваются к указаниям врачей. Ни для кого не секрет, что высокопоставленные лица всех мастей прошли через ИТ. Мы констатировали, что все они были очень дисциплинированы. Но в ИТ мой принцип военный: к генералу относиться как к рядовому солдату, а к солдату – как к генералу. Тогда вы можете быть успешным. Если обращаться с генералом с цацками-пецками, то у генерала есть все шансы умереть. В ИТ другие правила. Мы здесь не принимаем во внимание социальное положение пациентов.

— В ИТ рядом с Вами работает команда молодых людей, которые так же каждый день рискуют при лечении пациентов. Как Вы сформировали эту команду? Какие принципы являются приоритетными в работе команды ИТ?

— Команда строилась на протяжении многих лет. Первый принцип, которым мы руководствуемся, следующий: реаниматолог либо хорош, либо это не реаниматолог. Второй принцип – дисциплина. Что пользы, если ты обладаешь энциклопедическими знаниями, но опоздал на работу на 30 минут? Или опоздал на 5 минут с мерами в реанимации? Должное поведение. Осложнения, ошибки свойственны. Важно, что, если ты как-то ошибся, не скрывай. Коллеги помогут тебе исправить ошибку. Если ты упрямишься, то проиграешь. Мы команда, основанная на доверии, серьезности, очень хорошо структурированная команда.

— Когда мы освободимся от COVID?

— Инфекции возникают на полугода или год. Инфекции появляются на десятилетия, иногда 20-30 лет. Сезонный грипп, например, может быть старше 50-60 лет. Он приходит и уходит. Грипп A (H1N1) был в 1918 году, забрав жизни десятков миллионов людей, затронув 500 миллионов человек. Он исчез, и в 2009 году он снова появился. Точного ответа на вопрос, когда мы избавимся от пандемии, нет ни у кого. Мы должны быть готовы жить хорошо с COVID. Давайте узнаем его слабые места и защитим себя от него, как от врага.

— Если бы Вы были министром здравоохранения, как бы Вы сдерживали пандемию?

— Мне не нужны должности ни в одном министерстве, какого бы цвета оно ни было… Кроме того, никто не хочет быть министром здравоохранения в пандемических ситуациях. Я тоже не хочу.

— Благодарим Вас.

Беседовала Анетта ГРОСУ / ZDG