Nu poți lupta într-un război teribil, nesuportând pierderi

Interviu cu Victor Cojocaru, doctor habilitat, profesor universitar, șeful Clinicii Anestezie și Terapie Intensivă a Spitalului Clinic Republican „Timofei Moșneaga”

— Ați ales să practicați medicina circumstanțelor extreme sau medicina calamităților. De ce? Cum s-a întâmplat?

— Nu eu am ales. M-a ales ea pe mine, deoarece sunt medic militar. După absolvirea Academiei Militare, în 1984, am fost repartizat în Afganistan, unde, mai bine de doi ani, am activat în calitate de șef al spitalului militar central de boli infecțioase, dislocat în Cabul. Era spitalul militar al contingentului limitat de militari. Contingentul limitat număra peste 100 de mii de persoane. Spitalul pe care îl administram era pentru 2-3 mii de pacienți. Era un spital militar, iar eu nu m-am dus acolo de bună voie sau de nevoie, m-am dus conform repartizării, imediat după absolvirea Academiei Militare din Sankt Petersburg.

— Astăzi, ce vi se pare mai complicat sau mai dur, Afganistanul sau pandemia?

— E greu de comparat, de fapt, nici nu se compară. În Afganistan, erau un fel de probleme, acum ne confruntăm cu altfel de situații. În Afganistan era vreme de război. Aveau loc atacuri, acțiuni diversive, inclusiv asupra spitalului. În spital, acesta fiind de boli infecțioase, erau pacienți cu mai multe infecții, cu febră tifoidă, cu febră paratifoidă, cu hepatite, cu tularimie, cu amibiază, cu alte infecții, în special intestinale. Erau condiții mult mai grave decât acum, când ne confruntăm cu o singură infecție. Era complicată administrarea, efectuarea triajului, respectarea regimului epidemiologic în interiorul spitalului, astfel încât să nu admitem cazuri de îmbolnăviri încrucișate. Acum e pandemie, dar avem o singură infecție SARS-CoV-2. În Afganistan, munceam în stil militar. În acele condiții, nu erau puse în discuție deciziile șefului de spital sau ale șefului de secție. Disciplina era de fier. Asta ne ajuta să ieșim din situații ultra dificile, create de condiții de război, de temperaturile exagerat de înalte. Spitalul era localizat în munți, la 2000 de metri de-asupra nivelului mării. Acești factori aveau repercusiuni nu doar asupra sănătății pacienților, ci și asupra stării personalului medical. Era dificilă organizarea regimului epidemiologic. Chiar și alimentarea pacienților era o problemă. Nu era admis ca aceștia, având infecții diferite, inclusiv încrucișate, să ia masa la cantină. Fiecare bolnav primea masa lângă patul său și nu era simplu. Ce era mai ușor în Afganistan decât în pandemie? Acum suntem supuși presingului, bântuie zeci de păreri ale diletanților. În R. Moldova, pandemia e discutată de oricine, cum dorește. În principiu, nu ar fi o problemă, dar când un nespecialist se dă cu părerea, dar și insistă, devine o mare problemă. Aceste situații derutează organizarea lucrului, mai ales în condiții extreme. De altfel, condiții extreme nu înseamnă bolnavi mulți sau foarte mulți, sau extrem de gravi. Condiții extreme înseamnă un volum de lucru ce nu corespunde forțelor și mijloacelor existente pentru acordarea ajutorului medical. Astfel sunt incluse alte principii de lucru – principiile medicinii calamităților.

— Valul doi. Ce înseamnă pentru medicii de la Terapie Intensivă (TI) această etapă a pandemiei?

— Acum situația e stresantă, e foarte dificilă, avem foarte mulți bolnavi gravi, iar numărul acestora crește. În limba medicinii calamităților, spunem că s-a mărit volumul de lucru. O situație e când ai 10 bolnavi gravi, și cu totul alta când ai același număr de bolnavi, doar că sunt în stare extrem de gravă. Volumul de lucru se dublează. Munca în TI e foarte strict pusă la punct. Pacientul, la internare, nu așteaptă până vine medicul, până îi scrie indicațiile, până face investigațiile. Imediat cum a trecut pragul TI, el, din start, e conectat la monitoring și la terapia respectivă, elucidată în protocolul de organizare a activității Secției TI.

— Așa a fost întotdeauna sau activitatea a fost revăzută pe timp de pandemie?

— În general, acest regulament a fost elaborat acum 5 ani. Regulamentul terapiei complicațiilor, însă, a fost elaborat în săptămâna în care a apărut primul bolnav de COVID-19 în R. Moldova. Acesta e aprobat prin ordin de Ministerul Sănătății, devenind legea, manualul de activitate în cazul pacienților de COVID-19.

— Ce nu cunosc oamenii despre COVID?

— Nu mă voi referi aici la purtatul măștilor, la distanța socială, la evitarea aglomerațiilor, la spălatul pe mâini și la alte măsuri ultra elementare, care trebuie aplicate nu doar în caz de COVID, ci în general în viața de zi cu zi. Vreau să le spun altceva cetățenilor. Dacă aveți semne de rău general, febră, dureri musculare, dureri în gât, adresați-vă imediat la medic. Dacă medicul ți-a recomandat terapia, urmeaz-o fără ezitări. Nu crede că COVID te va evita, că vei suporta o formă ușoară, pentru că deseori se întâmplă altfel. Totodată, dacă te tratezi în spital, nu te grăbi, nu invoca faptul că vrei acasă. Tratamentul trebuie dus până la capăt. Despre TI există frici, speculații. Mulți spun că dacă ai ajuns acolo, dacă te-au intubat, nu mai scapi, ești ca și mort. În realitate, TI salvează vieți. Aici, la Spitalul Republican, ne apropiem de o mie de pacienți trecuți prin TI. La noi letalitatea e mai redusă decât în unele țări mai avansate. În New York – letalitatea în terapie intensivă e 30,2%, în Marea Britanie – 32%, la noi letalitatea variază între 21 și 27%. Nu trebuie să ne aruncăm dintr-o extremă în alta. Dacă ai trecut prin COVID, nu înseamnă că, a doua zi, te avânți la muncă, de parcă ai putea activa ca și până la boală. COVID are repercusiuni nebănuite. Plămânii sunt afectați, iar asta înseamnă că funcționalitatea țesutului pulmonar nu mai este cea de altă dată. O recuperare post-COVID este obligatorie. Și ar fi bine să fie ghidată de medici. Unii pacienți necesită recuperare timp de câteva luni, alții – de jumătate de an, alții – chiar și un an.

— Dar cum pot fi reabilitați pacienții externați din TI?

— Aici, la Spitalul Republican, datorită mobilității administrației instituției, a fost deschisă o secție pentru reabilitarea precoce a persoanelor care au suportat forme foarte grave de COVID. În această secție de 14 locuri sunt plasați pacienți care nu mai au COVID, dar au sechele grave. Această secție ne aduce mari beneficii în tratarea definitivă a pacienților. Mai e necesar să fie elaborate protocoale speciale privind reabilitarea post-COVID, care este una deloc simplă. Unii pacienți necesită reabilitarea disfuncțiilor pulmonare, alții – reabilitare psihologică, deoarece COVID cauzează hipoxie, iar hipoxia afectează creierul. Apar dereglări de comportament, dereglări de memorie, etc. Mulți pacienți au fost supuși agresiunii biologice, mă refer aici la preparatele antivirale, la antibiotice, la antimicotice, care pot cauza dezastre în flora intestinală, soldate cu dereglări grave. În aceste situații pacienții necesită o reabilitare profesionistă.

— Cei care nu au posibilitate să ajungă în secția SCR, ce pot face?

— Aceeași tactică o au și alte spitale, precum Spitalul de Urgență sau Spitalul 3 municipal. Încet-încet, viața ne solicită implementarea acestor strategii. La acest capitol avem foarte mult de lucru.

— Cum este o zi obișnuită (pe ore) din viața dvs., pe timp de pandemie?

— Viața m-a antrenat ca să pot munci în condiții extremale. De obicei, vin la muncă la 6.00-6.20. În birou, îmi ordonez gândurile. Datorită tehnologiilor performante, care ne permit stocarea în calculator a informației despre starea pacienților, iau cunoștință de ultimele evoluții ale bolnavilor. Urmează o vizită fulger în secții. Vedem care sunt problemele. Urmează ședința cu toți șefii de secții. Discutăm problemele prioritare. Ulterior, împreună cu șefii de secție intrăm în focar și lucrăm clinic. Facem toate procedurile. Într-o secție de TI sunt 12-14 pacienți. Acolo muncesc permanent doi doctori. De obicei, vreo zece bolnavi sunt conectați la aparate de ventilație artificială a plămânilor. Aceștia necesită o atenție specială. Manoperele de conectare la aparat, de deconectare, nu sunt deloc simple. Intubare, detubare, drenarea căilor respiratorii, cateterizarea căilor urinare, aplicarea unui set de 6 perfuzii, monitoringul invaziv, cateterizarea a două artere, un cateter aplicat în vena centrală, până ajunge în cavitatea dreaptă a inimii… Sunt proceduri complicate. Deseori, două mâini nu se descurcă în situații grele. De asta intrăm în echipă, vreo 5-6 medici. Timp de 3-4 ore trecem pe la toți pacienții și efectuăm cele mai complicate manevre și manopere. Aceste proceduri continuă până la amiază. După amiază, pacienții sunt supuși investigațiilor. Munca în TI e în regim non-stop. Bolnavul din TI nu are timp să aștepte o oră indicațiile medicului. Aici, indicațiile se predau ca o ștafetă. Doctorul din noapte predă ștafeta cu tot cu indicații. Doctorul de zi preia indicațiile. Între timp, terapia pacienților continuă. Uneori, doctorii recurg din mers la unele modificări, în dependență de evoluțiile pacientului. În continuare, urmează activitatea cu rezidenții – avem medici tineri care vin cu rapoarte zilnice privind activitatea lor. Explică ce au învățat. Le mai verificăm cunoștințele, le mai explicăm ce nu au înțeles. Spre seară, pe la 17-18.00 încheiem și această etapă, fiind epuizați total. La spital rămâne garda de noapte, iar de la ora 19.00 începe contravizita profesorului la telefon. La 19.20, fiecare medic îmi raportează starea pacienților la acea oră. Urmează telefoane din alte spitale din raioane care au nevoie de consultații. Sunt cazuri care se agravează și, urgent, trebuie decis transferul în alte clinici. Uneori discuțiile pot continua până dimineață.

— Cum vă protejați familia, în condițiile în care, zilnic, sunteți în focar?

— Familia mea e mică, sunt eu și soția. Fiica e căsătorită, are copil mic, și e marea mea problemă că nu mă pot apropia de fiică și de nepoțel. De opt luni, ne vedem foarte rar și neapărat de la distanța de vreo 5 metri. Soția e colegă de breaslă, e conferențiară universitară la altă clinică. Ne înțelegem fără cuvinte la acest subiect.

— Dar ceilalți angajați ai clinicii cum procedează după 24 de ore de muncă în TI?

— Administrația SCR și cea a Universității de Medicină au creat toate condițiile pentru cei care muncesc în zone COVID. Cei care au nevoie de cazare sunt asigurați cu camere în cămin. De altfel, medicii iau masa la spital. În zona de odihnă sunt condiții bune de relaxare.

— Ați fost vreodată pus în situația de a deconecta de la o sursă de oxigen un pacient grav, în favoarea altui pacient, care la fel avea nevoie de respirație asistată?

— Mă tem să răspund la această întrebare, dar voi încerca. Medicina de război, medicina circumstanțelor extreme presupune că există și un grup de bolnavi agonali, aflați în terapie paliativă. Noi, pe parcursul pandemiei, nu am avut în clinică, dar nici în alte instituții medicale din R. Moldova astfel de situații de a deconecta un pacient de la aparat în favoarea altuia. La noi, niciun bolnav nu a fost transferat din TI înainte de timp, pentru a elibera un loc. Da, sunt probleme de manevre, triaj, de repartizare a bolnavilor în spitale, dar nu e vorba despre deconectarea sau externarea pacientului cu probleme. De altfel, directorul spitalului, Andrei Uncuță, administrația SCR, e mereu preocupată de buna asigurare a pacienților cu medicamente, cu tot necesarul pentru asigurarea regimului epidemiologic. Pacientul care intră în TI nu știe de unde vin seringile, aparatele de ventilat, măștile performante… Nu ducem lipsă de nimic pentru a trata calitativ pacienții.

— Frica de COVID se asociază cu frica de moarte. Cum putem trăi, fiind frământați de aceste frici?

— Cei cu discernământ au avut o frică colosală chiar de la începutul pandemiei. Și pentru noi prima intrare în zona COVID a fost stresantă. Chiar eram panicați, dar statutul meu de medic militar mi-a permis să depășesc aceste stări. Acum panica lipsește, deși, pe alocuri, mai avem frici. E regretabil că deseori, după ce trece panica și frica, apare bravada. Și pe la noi a trecut bravada respectivă, acum însă lucrăm într-un regim concret, respectând toate cerințele, toate măsurile de precauție privind intrarea și ieșirea din focar. De altfel, în două din cele 5 secții de TI nu s-a înregistrat niciun caz de infectare a personalului medical cu COVID. În alte secții am avut lucrători medicali infectați, deși e greu de spus dacă asta s-a întâmplat în timpul serviciilor sau în afara orelor de muncă.

— Unde greșește sistemul medical în raport cu pacienții COVID, astfel încât aceștia ajung la dvs., în TI?

— Se pare că solicitați nemurire de la medicina noastră autohtonă. Nimeni, nicicând nu promite cuiva nemurirea, nici chiar Isus Hristos. Complicațiile și decesele sunt și vor fi inerente atâta timp cât nu există nemurirea. Orice pacient, fiind internat în spital sau tratându-se la domiciliu, este supus riscurilor de agravare a stării sale, în urma complicațiilor. Deloc întâmplător, medicii învață profesia timp de 10-11 ani. Dacă ar fi așa cum crede lumea, că ai venit la spital și, gata, ești salvat, medicii ar învăța profesia în doar câteva luni de zile. Dar medicina e o cucoană foarte capricioasă și foarte scumpă.

Complicațiile sunt inerente. Noi luptăm pentru reducerea numărului de complicații și pentru evitarea greșelilor și nu uităm că nu greșește cel care nu lucrează, Și jurnaliștii greșesc, mai rar decât noi, dar greșesc…

— Mor doctori, implicați în lupta cu noul coronavirus. Cum pot fi salvate cadrele medicale?

— Eu sunt medic, am 68 de ani. Aș putea sta acasă, fiind în grupa de risc. La această vârstă am și niște maladii… Dar, de la începutul pandemiei, muncesc zilnic în zona COVID, inclusiv sâmbăta și duminica, și nu m-am îmbolnăvit, chiar dacă oricând există riscul de a mă îmbolnăvi. Aici, la spital, îndeplinesc cu strictețe normele de comportament în focar. Când plec acasă, categoric evit magazinele aglomerate, ocolesc grupurile de 5-6 persoane, nu particip la petreceri, unde riscurile de contaminare sunt foarte mari. Poate par uneori straniu, dar asta dă rezultate. Le spun și colegilor să respecte aceleași reguli. De altfel, cel mai mult sunt expuși riscurilor lucrătorii medicali care muncesc în prima linie cu așa-zișii bolnavi non-COVID. În policlinici, medicii de familie sunt mult mai expuși. Ei nu văd pericolul, pe când la noi pericolul e la vedere, iar precauția e salvatoare. Pe de altă parte, nu poți intra într-un război, ca să nu existe răniți. Nu poți lupta într-un război teribil, nesuportând pierderi. Noi trebuie să întreprindem orice ca să suportăm cât mai puține pierderi.

— Care a fost cel mai grav caz din perioada pandemiei?

— Atunci când trei colegi de breaslă din Reanimare și TI au decedat. Aveam senzația că aș fi acceptat să le iau locul… Cu unul dintre cei trei îmi făcusem studiile la Academia Militară. E extrem de dureros, mai ales că s-a întâmplat după ce pe toți trei i-am scos din COVID… Toți au decedat din cauza complicațiilor post-COVID. În acest sens, aș da câteva sfaturi celor care ies din TI. Nu vă aventurați. Lăsați fanatismul. Gândiți-vă la familiile voastre, la viața voastră. Ca să-ți revii fără probleme, e nevoie de răbdare. Dacă ieși la muncă, riști ca, peste trei zile, să revii în reanimare. E nevoie de mult discernământ în cazul acestor pacienți. Ei sunt afectați de hipoxie de durată, în cazul lor apar dereglări de comportament, în special în cazul persoanelor foarte responsabile, a oamenilor buni, cu capacități mari de lucru. S-a întâmplat ca pacienții să revină, spunând că se simt ca și cum reinfectați… Facem investigații, excludem suspiciunile și îi chemăm să reintre cu răbdare în tumultul de zi cu zi. Le recomandăm plimbări la aer. Neapărat singuri. De ce? Pentru că, la efort moderat, plămânii respiră ritmic. Când discuți, îți dezbați respirația și plimbarea nu mai are efect. Mai e necesară dieta bogată în vitamine, în proteine. Mese frecvente, în cantități mici. Vitaminele C, B, Zinc… Medicii de familie cunosc foarte bine aceste recomandări. Recuperarea trebuie ghidată de specialiști.

— Ce spun cei care revin la viață, după o perioadă grea de intubare?

— Dumnezeu ne-a dat unele calități care ne ajută în astfel de situații. Acești pacienți nu țin minte. Dacă și apar crâmpeie, peste o săptămână acestea dispar. De obicei, oamenii își amintesc clipele plăcute. Cele din TI sunt clipe foarte dificile și ei vor să fugă de aceste amintiri.

— Cum sunt tratați demnitarii de COVID? Mai multă lume se întreabă daca nu cumva aceștia sunt tratați altfel, atâta timp cât ei nu ajung în stări extrem de grave?

— Da, există diferențe. Demnitarii sunt mai disciplinați și ascultă mai bine indicațiile doctorilor. Nu e secret că prin TI au trecut demnitari de tot genul. Am constatat că toți erau foarte disciplinați. Dar în TI principiul meu e unul militar: pe general îl tratezi ca pe un ostaș de rând, iar pe un ostaș – ca pe general. Atunci poți avea succes. Dacă tratezi generalul cu fițe, cu chichițe, generalul are toate șansele să moară. TI are alte reguli. Aici nu ținem cont de condiția socială a pacienților.

— La TI, alături de dvs., muncește o echipă de tineri care, la fel, zi de zi, riscă, atunci când tratează pacienții. Cum ați constituit aceasta echipă? Ce principii sunt prioritare în activitatea echipei de la TI?

— Echipa e construită de mai mulți ani. Primul principiu de care ne ghidăm e următorul: reanimatologul ori e bun, ori nu-i reanimatolog. Doi – disciplina. Ce folos că ești enciclopedic cărturar, dar ai întârziat cu 30 de minute la muncă? Sau ai întârziat cu 5 minute în acordarea unor măsuri de resuscitare? Cumsecădenia. Complicațiile, greșelile sunt inerente. Important e că, dacă ai greșit cumva, nu ascunde. Colegii te vor ajuta să corectezi greșeala. Dacă te încăpăținezi, vei rata. Suntem o echipă bazată pe încredere, cumsecădenie, o echipă foarte bine ierarhizată.

— Când vom fi liberi de COVID?

— Infecțiile nu apar pe o jumătate de an sau un an. Infecțiile apar pe zeci de ani, uneori 20-30 de ani. Gripa sezonieră, bunăoară, o fi având peste 50-60 de ani. Vine și se duce. Gripa A(H1N1) a fost în 1918, luând zeci de milioane de oameni, fiind afectați 500 de milioane. A dispărut, iar în 2009 a reapărut. Un răspuns exact la întrebarea când vom scăpa de pandemie nu are nimeni. Trebuie să fim pregătiți să viețuim bine alături de COVID. Să-i cunoaștem locurile slabe și să ne protejăm de el ca de un dușman.

— Dacă ați fi ministru al Sănătății, cum ați gestiona pandemia?

— Eu nu-mi doresc funcții la niciun minister, de orice culoare ar fi… De altfel, nimănui nu-i doresc să fie ministru al Sănătății în situații de pandemie. Nici mie nu-mi doresc.

— Vă mulțumim.